:Postherpetická neuralgia (PHN) je bolestivý stav postihujúci nervové vlákna a kožu. Je komplikáciou herpes zoster, ktorý vzniká reaktiváciou vírusu varicella-zoster (iniciálne spôsobuje ovčie kiahne – varicellu), latentne prežíva v gangliách dorzálnych koreňov miechy. Existujú mnohé závažné komplikácie infekcie herpes zoster (očné, splanchnické, cerebrálne, motorické), najčastejšou a najobávanejšou komplikáciou u imunokompetentných dospelých je postherpetická neuralgia.
POSTHERPETICKÁ NEURALGIA
Patofyziologicky ide o neuropatiu periférneho a centrálneho nervového systému s pretrvávaním zápalových zmien, ktoré môžu viesť k demyelinizácii, degenerácii a skleróze.(1) Najdôležitejším faktorom PHN je vek (vplyv T bunkovej imunity), imunosupresia (imunosupresia T buniek u HIV pozit. pacientov, určitých druhov malignity, liečba imunosupresívami po transplantáciách, stav po rádioterapii), stres, cukrovka, hepatopatia, intenzita a závažnosť akútnej herpetickej neuralgie, rozsah výsevu, preherpetická neuralgia. (3) Častejší výskyt u žien, 4 x častejšie u belochov. Časová definícia je kontroverzná, ale súčasné údaje podporujú časové delenie na obdobie akútnej herpetickej neuralgie (do 30 dní od výsevu herpes zoster), subakútnej herpetickej neuralgie (30 – 120 dní po výseve) a postherpetickej neuralgie (definovaná ako bolesť trvajúca aspoň 120 dní od vzniku eflorescencií).
PREVENCIA
Štúdie ukázali, že antivírusová liečba začatá 48 – 72 hodín od vzniku výsevu herpes zoster môže znížiť riziko PHN (4). Sú indikované mnohé adjuvantné liečby. Nízka dávka amitriptylínu 25 mg najneskôr 1 mesiac po začiatku herpes zoster počas 90 dní môže o polovicu redukovať riziko PHN. (5) Kortikosteroidy pridané k antivírusovej liečbe urýchľujú hojenie kožných lézií, redukujú spotrebu analgetík, zlepšujú spánok, urýchlia návrat k normálnym aktivitám, ale neovplyvňujú incidenciu PHN.
PRÍZNAKY A SYMPTÓMY
Symptómy PHN sú vo všeobecnosti obmedzené na oblasť kože, kde bol výsev herpes zoster.
|
Tabuľka 1 |
|
|
Incidencia PHN v závislosti od veku |
|
|
55 r |
25 % PHN |
|
60 r. |
50 % |
|
70 r. |
70 % |
|
Bolesť trvá viac ako 1 rok u 48 % pacientov starších ako 70 r.(3) |
|
DIAGNOSTIKA
Je založená hlavne na klinickej prezentácii, ktorá sa líši u jednotlivých pacientov, bolesť môže byť spontánna alebo evokovaná stimulmi. Niektorí pacienti majú abnormálne vnemy v postihnutom dermatóme ako je alodýnia a/alebo hyperpatia. Popisované sú poruchy citlivosti. Senzorická funkcia môže byť intaktná alebo vymiznutá v príslušnom dermatóme, častá je mechanická alodýnia na jemný dotyk, tepelná hyperalgézia, u niektorých hyperalgézia na chlad.
Odpoveď na liečbu je nerovnorodá. Táto variabilita je následkom poškodenia rôznych nervových dráh. Vedľajšie účinky liečby sú časté, ale je to dôsledkom nielen samotného lieku, ale aj veku pacienta, ktorý užíva ďalšie lieky a má pridružené ochorenia. Boli identifikované 3 skupiny pacientov s PHN. Prvé dve trpia spontánnou pálivou bolesťou a ťažkou mechanickou alodýniou, ale líšia sa funkciou periférnych nociceptorov.
|
Tabuľka 2 |
|
Symptómy PHN |
|
Bolesť ostrá a vystreľujúca, pálivá alebo hlboká a žeravá, bodavá |
|
Extrémna senzitivita na dotyk a teplotné zmeny |
|
Svrbenie a necitlivosť |
|
Bolesti hlavy |
|
Zriedkavo slabosť svalov alebo paralýza – ak postihnuté nervy sú odpovedné za kontrolu pohybu svalov |
|
Prítomné sú všeobecné príznaky ako: |
|
Depresia |
|
Anxieta |
|
Poruchy spánku |
1.SKUPINA
Pacienti majú relatívne mierne poškodenie periférnych nervov a nociceptory v postihnutom dermatóme, sú senzitizované a hyperaktívne, majú spontánnu bolesť a tepelnú hyperalgéziu. Tieto symptómy naznačujú, že periférne nervy sú relatívne nepoškodené a primárne aferentné nociceptory v koži sú spontánne aktívne a patologicky senzitizované. Hyperaktivita nociceptorov pravdepodobne vyvolá predĺžené zosilnenie odpovede neurónov zadných rohov miechy na aferentné stimuly, tzv. centrálnu senzitizáciu. Nasledujúca senzitizácia, aktivácia myelínových nízkoprahových mechanoceptívnych primárne aferentných vlákien vyvolávajú senzitizáciu neurónov CNS, čo vedie k tomu, že normálne nebolestivé podnety sú vnímané ako bolestivé.
2. SKUPINA
Pacienti majú signifikantný senzorický termálny deficit v postihnutom dermatóme, avšak tá istá oblasť kože je extrémne bolestivá na ľahký dotyk. Existujú dve možné vysvetlenia kombinácie straty senzoriky a alodýnie. Prvou je, že primárne aferentné vlákna sa už ďalej neprepájajú s kožou, ale pokračujú v centrálnom prepojení. A tak spontánna aktivita C vlákien môže vyvolať centrálnu senzitizáciu tak, ako u 1. skupiny. Druhým vysvetlením je, že alodýnia je zaznamenaná u poškodených A vlákien, ktoré abnormálne spájajú miechové neuróny anatomickým sproutingom do vyšších lamín zadných rohov (deaferentáciou vyvolanou centrálnou reorganizáciou). Táto myšlienka bola podporená histologickými experimentmi, aj keď súčasné publikácie používajúce zvieracie modely v otázkach neuropatickej bolesti úlohu sproutingu pri vyvolaní alodýnie stále skúmajú.
3. SKUPINA
Najmenšia, ktorá má závažnú stratu senzorickú stratu, ale nie alodýniu. Môže to byť forma deaferentačnej bolesti (anestezia dolorosa) spôsobená hyperaktivitou bolesť prenášajúcich neurónov v CNS a dyzinhibíciou CNS neurónov vo vzťahu k strate bolesť inhibujúcich A vlákien (3, 10, 11). Je možné, že jeden pacient môže byť vo viac ako jednej skupine. Demonštrácia subtypov, alebo prítomnosti subtypov u pacienta môže viesť k logickejšiemu výberu liečebného postupu a zlepšiť odpoveď na terapiu.Napriek tomu, že to musí ešte potvrdiť výskum, včasná liečba PHN môže byť efektívnejšia ako neskoršia.
TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI
1. TOPICKÁ LIEČBA
Lidokainová náplasť je americkou FDA (1999) ako jediná priamo schválená pre liečbu PHN. Efekt spočíva v oslabení ektopických výbojov povrchových senzorických aferentov blokádou sodíkových kanálov. Nemá antialodynický efekt, náplasť je mechanickou bariérou medzi kožou a šatstvom u pacientov s alodýniou. Na bolestivé miesto sa odporúča aplikovať náplasť podľa veľkosti plochy, najviac 3 kusy, počas 12 hodín denne. Môže trvať až 2 týždne, kým sa preukáže analgetický účinok. Systémová absorpcia je minimálna, ale opatrnosť je nevyhnutná u pacientov užívajúcich antiarytmiká I skupiny. Lidokainová náplasť je síce bezpečná, avšak na našom trhu zatiaľ nedostupná.
Kapsaicín Redukuje substanciu P, ktorá bola nájdená v nervových zakončeniach a má význam v prenose bolestivých signálov do mozgu. Vo forme 0,075 % krému bol účinný v terapii ťažkej PHN u pacientov, ktorí nereagovali na inú liečbu. Výsledky 2 štúdií udávajú, že pokles na škále bolesti je po liečbe kapsaicínom asi 40 %; bolesť úplne vymizne u cca 20 % pacientov. Liečba je často (až u 60 % pacientov) sprevádzaná nežiaducimi účinkami, najčastejšie ide o kožné reakcie. (6)
2. PERORÁLNA SYSTÉMOVÁ TERAPIA
Skúmala sa účinnosť tricyklických antidepresív, gabapentínu, oxykodónu, tramadolu, dextrometorfánu, acyklovíru, lorazepamu a flufenazínu.
Tricyklické antidepresíva: ich účinnosť bola preukázaná mnohými štúdiami. Účinnosť amitryptilínu a nortryptilínu je zhodná, oproti placebu došlo k významnému zníženiu bolesti u 40 – 67 % pacientov (u antidepresív) vs. 4 – 8 % (u placeba). Problémom sú však nežiaduce účinky – výskyt u 70 – 90 % liečených. Časom sa ale u väčšiny pacientov zmierňujú. Môžu byť užitočnejšie u deaferantačného typu PHN. (7)
Účinnosť antikonvulzíva gabapentínu bola potvrdená jednou štúdiou; k zlepšeniu došlo u 43 % pacientov (u placeba u 12 %), zlepšuje spánok, náladu a kvalitu života. Z K výskytu nežiaducich účinkov (ospalosť, únava, ataxia) došlo u 55 % liečených.
Pregabalín dosahuje stálu plazmatickú koncentráciu v nižších dávkach ako gabapentín, má rýchlejší nástup účinku a čas titrácie je kratší.
Opioidy budú najúčinnejšie u bolesti, ak je bolesť PHN udržiavaná vstupom z dysfunkčných aferentov. Liečba oxykodónom sa na škále bolesti (1 – 5) prejavila znížením o 2,9 stupňa (placebo o 1,9). Nežiaduce účinky u 76 % pacientov (zápcha, nevoľnosť a sedácia). Využitie tramadolu v liečbe PHN ostáva otvorenou otázkou. Ostatné látky sa ukázali byť v liečbe PHN neúčinnými.
3. INÉ SPÔSOBY LIEČBY
Štúdie sledovali možnú účinnosť vinkristínovej jontoforézy, intratekálne aplikovaného metylprednizolónu, akupunktúry a podkožnú aplikáciu gangliozidov. Intratekálne aplikovaný metylprednizolón (v jednej zo štúdií bol aplikovaný spolu s lidokaínom) je veľmi účinným u PHN. U 92 % pacientov, ktorí nereagovali na žiadny zo spôsobov konvenčnej liečby, došlo ku zmiereniu bolesti o viac ako 50 %. Ostatných 8 % malo PHN, ktorá nereagovala na liečbu viac ako 5 rokov. Ide o bezpečný spôsob liečby (neboli pozorované žiadne klinické komplikácie).
Vinkristín aplikovaný pomocou jontoforézy, bol v jednej štúdii účinný v zmiernení bolesti. V ďalšej sa však jeho účinnosť nelíšila od aplikácie fyziologického roztoku.
Účinnosť akupunktúry nebola preukázaná. Zmes gangliozidov aplikovaná subkutánne síce istú účinnosť preukázala, avšak liečba bola väčšinou pacientov zle tolerovaná a teda k využitiu v bežnej praxi nevhodná. (6)
Lokálne anestetiká (mexiletín), antagonisti NMDA receptorov (ketamín, dextrometorfán). Experimentálne štúdie na zvieratách poukazujú na dôležitosť aktivácie NMDA receptorov. Klinické skúsenosti potvrdili, že blokátory NMDA receptorov redukujú bolesť vyvolanú poškodením nervov. Štúdia potvrdila významné zníženie intenzity bolesti u pacientov s PHN po podaní subkutánnej infúzie ketamínu v trvaní niekoľko dní. (8)
Sympatikové blokády majú za cieľ odstránenie bolesti a prevenciu PHN u pacientov s akútnym herpes zoster. Dostupné údaje sú ťažko interpretovateľné. Ak už došlo k rozvoju PHN, nezdá sa, že blokády by mali trvalejší efekt. Relaxačné techniky, psychologické postupy- kogni tívno-behaviorálne techniky v spolupráci s psychológmi. Invazívne techniky ako implantácia stimulátorov zadných povrazcov miechy a implantácia spinálnych katétrov a púmp môžu kontrolovať bolesť u pacientov u ktorých sa nedosiahla úľava inou liečbou (9). Neuroablatívne postupy sa používajú výnimočne, len u beznádejných pacientov. TENS (transkutánny elektrický nervový stimulátor) nemá vedľajšie účinky, vhodný je u starých ľudí, len ako súčasť multidisciplinárneho prístupu.
KAZUISTIKA
57-ročná pacientka Z. L.
Anamnéza: prekonala bežné detské ochorenia, vážnejšie chorá nebola, bez chronickej medikácie, alergia nezistená.
Terajšie ochorenie: 20. 06. 2007 zistený herpes zoster hrudnej oblasti. Primárne ošetrená Pain Clinics v Izraeli, kde boli odporučené analgetiká I. stupňa rebríka WHO.
11. 7. – 20. 7. 2007 hospitalizovaná na Infekčnej klinike. V liečbe Acyklovir a Zovirax. Po ukončení hospitalizácie bola pacientka sledovaná neurológom, v liečbe: karbamazepín tbl. 2 x 300 mg, amitriptylín 25–0–50 mg. Na odporúčanie neurológa je vyšetrená v ambulancii chronickej bolesti 25. 09. 2007.
Algeziologická anamnéza: od výsevu herpes zoster má bolesti v mieste, kde sú prítomné hyperpigmentácie šíriace sa od oblasti ľavej lopatky, smerom k axile a ľavému prsníku s maximom bolesti v oblasti ľavej axily.
P (pain – bolesť): ľavá axila, ku prsníku v mieste po výseve herpes zoster.
Q (quality – kvalita): vystreľujúca, šľahavá, spontánna,trhavá od axily ku prsníku, alodýnia – pri dotyku pálivá bolesť. V ľavom ramene pocit zvierania.
R (radiation – vyžarovanie): bez vyžarovania, v popísanej lokalizácii.
S (severity – intenzita): podľa vizuálnej analógovej škály (VAS) 70 /100.
T (time – trvanie): najvýraznejšia bolesť v pokoji a v noci, v priebehu dňa zmiernenie bolestí na VAS 20 – 30/100. Reaguje na zmeny počasia, zvýraznenie ťažkostí aj pri fyzickej záťaži. Kód IASP: 906.62 WHO: 1 VAS 30 70/100.
Algeziologický záver: Chronická bolesť neuropatická pri postherpetickej neuralgii
Liečba: Intravenózne podaná inf. F 1/1 + Mesocain 1 % 10 ml + Ketamín 10 mg + MgSO4 10 ml 10 %. Priebeh bez komplikácií, vedľajších účinkov. V liečbe odporúčané: tramadol gtt. 5 – 20 kv. na noc, amitriptylín cps. 25–0–25 mg p.os., karbamazepín tbl. 300–0– 300 mg perorálne.
Po 1. neuropatickej infúzii pacientka lepšie spala, po 3. infúzii a pri analgetickej liečbe úľava, VAS 20–40/100, bolesť v oblasti lopatky tupšia, v oblasti prsníka vystreľujúca, po 5. infúzii ešte reaguje na zmenu počasia. Celkom podaných 8 infúzií, vynechala v liečbe trramadol, redukuje amitriptylín na 12,5 mg V a karbamazepín 300 mg R. VAS 10 – 20/100, dobre spí, na bolesti sa nebudí, ustúpili spontánne bolesti, alodýnia, bolesť je závislá na pohybe, v pokoji je bez bolestí. Po ďalších 3 týždňoch liečba postupne vynechaná, pacientka je bez bolestí.
ZÁVER
Liečba postherpetickej neuralgie stále ostáva výzvou pre každého lekára. Je dôležitá účinná liečba v akútnom štádiu herpes zoster, ktorá ovplyvní rozvoj bludného kruhu neuropatickej bolesti a následne vzniku chronickej neutíšiteľnej bolesti. Ak PHN pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov, je možné ju aspoň čiastočne zmierniť podaním tricyklických antidepresív, gabapentínu, opioidov či topicky aplikovaného kapsaicínu. Liečbu všetkými z týchto látok sprevádzajú nežiaduce účinky. Liečba PHN je i dnes značne problematická. Optimálnu terapiu, ktorá by bola dostatočne účinná a bezpečná, zatiaľ nepoznáme.
LITERATÚRA
1. Baron R. Post-herpetic neuralgia case study: optimizing pain control. Eur J Neurol 2004; 11 (Suppl 1): 3–11.
2. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326: 748–750.
3. Cunningham AL, Dworkin RH. The management of post-herpetic neuralgia. BMJ 2000; 321: 778–779.
4. Dworkin RH, Boon R, Griffi n DRG, Phung D. Postherpetic neuralgia: Impact of famciclovir, age, rash severity, and acute pain in
herpes zoster patients. J Infect Dis1998; 178 (Suppl 1): 76–80.
5. Bowsher D. The effect of preemptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: A randomized double-blind placebocontrolled
trial. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 327–331.
6. Mounsey AL, Methew LG, Slawson DC. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management, Am Fam Physic
2005, 72: 1075–1081.
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003; 60: 1524–1534.
8. Eide PK, Stubhaug A, Oye I, Breivik H. Continuous subcutaneous administration of the N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) receptor
antagonist ketamine in the treatment of post-herpetic neuralgia. Pain 1995; 61: 221–228.
9. Ali NMK. Acute herpes zoster and postherpetic neuralgia. In: Abram S, Haddox JD, eds. The Pain Clinic Manual 2nd ed. Philadelphia,
USA: Lippincott, Williams and Williams, 2000: 185–190.