NAJČASTEJŠIE MÝTY O OPIOIDOCH

 

ÚVAHY, TÝKAJÚCE SA OPIÁTOV VŠAK VÝLUČNE SÚVISIA S LIEČBOU BOLESTI

 

1. MOJA CHOROBA JE ASI V KONEČNEJ FÁZE, KEĎ MI LEKÁR PREDPISUJE SILNÝ OPIOID. 

Odpoveď: Opioidné analgetiká (lieky tlmiace bolesť) nie sú určené iba pre konečnú fázu ochorenia. Ich predpisovanie je vhodné tam, kde ku zmierneniu bolesti nestačili slabšie analgetiká. Dnes sú bežne predpisované i vo včasných fázach ochorenia a tiež u nenádorovej bolesti (napr. u bolestí kĺbov).

 

2. OPIOIDY MI PSYCHICKY POŠKODIA (CELKOVÝ ÚTLM, SPAVOSŤ, HALUCINÁCIE). 

Odpoveď: Počiatočný útlm je pomerne bežný, ale postupne odznieva. Pacienti dlhodobo liečení stabilnými dávkami nemajú obvykle výrazne ovplyvnené psychické funkcie. Posledné výskumy dokazujú, že pacienti liečení opioidmi pri stabilnom dávkovaní môžu po porade s lekárom riadiť motorové vozidlo. Akákoľvek zmena zdravotného stavu i dávkovanie opioidov vyžaduje prehodnotenie situácie predtým ako bude pacient vykonávať činnosti vyžadujúce vysokú mieru sústredenosti.

 

3. AK SA ZAČNE S PODÁVANÍM OPIOIDOV, NIE JE „CESTA SPÄŤ“. 

Odpoveď: Liečba silnými opioidmi je väčšinou dlhodobá. Pokiaľ sa ale podarí príčinu bolesti odstrániť (napr. chemoterapiou alebo ožiarením nádoru), je možné v priebehu nasledujúcich týždňov dávku opioidu znížiť až k úplnému vysadeniu.

 

4. NA OPIOIDY VZNIKÁ NÁVYK A MUSÍ SA STÁLE ZVYŠOVAŤ DÁVKA. 

Odpoveď: Rozvoj tzv. tolerancie, teda nutnosť postupne zvyšovať dávku k dosiahnutiu rovnakého analgetického účinku, je pri liečbe nádorovej bolesti nevýznamná. Mnoho pacientov užíva dlhodobo rovnakú dávku analgetika.

 

5. PODÁVANIE OPIOIDOV VEDIE ZÁKONITE KU VZNIKU ZÁVISLOSTI.

Odpoveď: Tieto obavy sú zbytočne zveličované. Máme k dispozícii množstvo dôkazov, že u správne liečených pacientov dochádza len zriedka k závislosti – štatistiky dokazujú 1 prípad na 1000 liečených. Je nutné rozlišovať dva zásadne rozdielne typy závislosti na opioidoch.

 

 

FYZICKÁ ZÁVISLOSŤ

Je prirodzená adaptácia organizmu na pravidelné a dlhodobé podávanie opioidu. Znamená, že liečbu nie je možné ukončiť náhle, lebo by to viedlo k rozvoju abstinenčných príznakov (úzkosť, tras, potenie, búšenie srdca, kŕče alebo porucha vedomia ). V prípade potreby je možné liečbu opioidmi ukončiť postupným znižovaním dávky lieku až k úplnému vysadeniu, a to vždy pod dohľadom lekára.

 

PSYCHICKÁ ZÁVISLOSŤ (NARKOMÁNIA)

Je komplexná porucha chovania, charakterizovaná nutkavou túžbou získať návykovú látku s cieľom dosiahnuť určitý psychický stav. Psychicky závislý toto robí aj napriek evidentne závažným zdravotným, sociálnym a existenčným dôsledkom. Riziko vývoja takejto závislosti je u pacientov s bolesťou veľmi nízke.

Pacient trpiaci bolesťou je závislý na analgetickom účinku opioidov, preto musí lieky pravidelne užívať. Tento typ závislosti je úplne normálny a je porovnateľný so závislosťou diabetika na inzulíne alebo kardiaka na liekoch na srdce.

BOLESŤ AKO BIOPSYCHOSOCIÁLNY FENOMÉN

Historička Roselyn Rey naznačuje, že nocicepcia je odrazom anatómie a psychológie, ale sociálne faktory sú podkladom pre vyjadrenie a liečbu bolesti. Rozsiahly sociopolitický kontext bolesti sa zmenil v posledných 2 desaťročiach na celom svete. Výskum biológie a neurobiológie bolesti nám poskytol nové cesty v chápaní bolesti, manažmente bolesti a je paralelný s výskumom kultúrnych, psychologických a sociálnych faktorov, ktoré majú vzťah k bolesti a jej vyjadreniu, behaviorálnym odpovediam, hľadaniu zdravotnej starostlivosti a vnímavosti k liečbe a jej dodržiavaniu.

V r. 1992-1995 Americký Národný Onkologický inštitút založil Bostonský vzdelávací program v nádorovej bolesti. Tento program vyškolil 500 sestier domácej, hospicovej a nemocničnej starostlivosti . Spolupracovali s predstaviteľmi komunít pri vytváraní kultúrne citlivých a jazykovo vhodných vzdelávacích brožúrok o nádorovej bolesti pre pacientov a ichrodiny z11 rôznych etnických skupín v 11 rôznych jazykoch. Tieto brožúrky boli napísané v 4. úrovniach čítania, kde boli uvedené boli škály bolesti , denník bolesti a návrhy pre použitie farmakologických a nefarmakologických postupov.

VÝZVA PRE KLINICKÝCH LEKÁROV

Hodnotenie a manažment bolesti môžu byť zložité v monokultúrnych vzťahoch medzi lekárom a pacientom pre odlišnosti medzi Západnou biomedicínou a laickym prístupom k zdraviu. Noví emigranti prichádzajú vo zvýšenej miere do USA z takých oblastí ako Juhovýchodná Ázia a Latinská Amerika a sú dokonca viac heterogénni ako ich Európski predkovia. V rámci tej istej etnickej skupiny jedinci pochádzajú z rôznych vzdelanostných, územných a ekonomických častí, sú zviazaní domovinou a geografickým pôvodom. Všetky tieto faktory ovplyvňujú ich etnickú identitu a kultúrnu odpoveď̌ na zdravie a bolesť.

ROZLÍŠENIE RASY, ETNIKA A KULTÚRY

Termíny „ rasa“, „ etnikum“, „kultúra“ sa často zamieňajú, ale reprezentujú veľmi odlišné pojmy. Od polovice 80–tych rokov 20. storočia „rasa“ sa začala považovať za nevedecký termín pretože vedci „nenašli žiadne biologické kritériá, ktorý by boli univerzálne aplikovateľné pre označenie osôb špecifických rasových skupín“. Hoci vedecká komunita dospela k poznaniu, že „ rasa“ je sociálne zloženie, definíciu rasy v biomedicínskej vede naďalej identifikuje s genetickou homogenitou.

„ Etnikum “ pochádza z gréckeho „ludský kmeň“ a znamená skupinu ľudí v rámci veľkého spoločenstva, ktorí sa delia o spoločný pôvod, sociálne pozadie, kultúru a tradície udržiavané medzi generáciami a sú významne zhodné. Etnikum sa môže meniť v závislosti na čase a priestore.

„ Kultúra“ sa zvyčajne pripisuje normám správania a postoja.

RASA, ETNIKUM A LIEČBA BOLESTI

Rasa je zvlášť dôležitý faktor v skúsenosti a liečbe bolesti v dejinách USA. V 19 storočí prevládal názor, že rasové skupiny sa líšia vo svojich psychosociologických skúsenostiach s bolesťou, že existuje rozdiel medzi ženami, bielymi a bohatými, ktoré sú citlivejšie na bolesť, ako Afroameričania, kriminálnici a  domorodí Američania, ktorých považovali za „ prakticky neprístupných fyzickej traume“. Razil sa termín „ dysestesia etiopsis“ alebo „ obmedzená citlivosť tela“, popisovaná ako genetická necitlivosť na bolesť, pripisovaná Afričanom.

Vo zvýšenej miere štúdie popisujú, že minority ostávajú stále rizikové z nedostatočnej kontroly bolesti. Napríklad Afroameričania so zlomeninou končatiny, dostali zriedkavejšie na oddelení centrálneho príjmu analgetiká, ako bieli, dokonca aj vtedy, ak sťažnosti na bolesť boli obdobné. Pacienti v centrách , kde predomimantne ošetrujú minoritné skupiny, dostali 3x častejšie nedostatočnú analgetickú medikáciu pri nádorovej bolesti ako v ostatných centrách. Podobne Ázijci dostali pooperačne o24% nižšie dávky analgetík a mali nižšiu priemernú spotrebu Meperidinu v porovnaní s Európskou skupinou. Pri použití PCA, Ázijci a Kaukazi si podajú podobné dávky opioidov pre pooperačnú bolesť. Zaujímavá je kolumbijská štúdia pôvodných Indiánov, ktorá zistila , že sú náchylnejší na morfínom indukovanú respiračnú depresiu ako Kaukazi. Štúdia 250 po sebe idúcich pacientov hospitalizovaných pre zlomeninu s následnou vnútornou fixáciou zlomeniny končatiny zistila signifikantné rozdiely v predpisovaní analgetík : bieli dostali dávku ekvivalentnú 22 mg morfínu na deň , Hispánci 13mg/deň a čierni 6 mg/deň. Väčšina štúdií je retrospektívna, má limitácie , malé súbory a používa rôzne definície etnika.

Pri interpretácii týchto štúdií je zložité zistiť, či tieto nálezy sú dôsledkom odlišností v skúsenosti s bolesťou, v správaní ako odpovedi na bolesti, alebo vo vnímaní personálu, a liečbe pacientovej bolesti. Súčasné skúsenosti naznačujú, že najdôležitejšou veličinou v nedostatočnej liečbe bolesti u minoritných skupín, je vo vnímaní intenzity pacientovej bolesti personálom, čo môže byť založené na mýtoch, nedostatku empatie, stigmách, alebo nespravodlivej diskriminácii. Liečba pacienta môže mať vzťah aj k etniku lekára. 

ETNICKÉ ROZDIELY V PERCEPCII A ODPOVEDI NA BOLESŤ

Klasické štúdie bolesti a príslušnosti k rôznym skupinám popisujú ako etnické normy pre primerané správanie pri bolesti ovplyvňujú pociťovanie, interpretáciu a odpoveď na bolesť. Laboratórne štúdie nevytvorili zhodné výsledky medzi etnikom a bolesťou.

Klinické štúdie popisujú etnické rozdiely medzi pociťovaním a odpoveďou na bolesť. napríklad Caragee a kol. porovnali pacientov s fixáciou zlomeniny stehnovej kosti počas 1 týždňa od poranenia v 2 amerických nemocniciach s porovnateľnou skupinou pacientov v 3 mestských nemocniciach vo Vietname. Počas 15 dní vietnamskí pacienti dostali v priemere 0,9 mg ekvivalentnej dávky Morfínu vv porovnaní s 30,2 mg podaných pacientom v USA. Pritom len 8% Vietnamcov udalo, že ich bolesť bola nedostatočne kontrolovaná, kým v americkej skupine ich bolo 80%. Vietnamci mali pred úrazom zväčša jasnú predstavu ako bolí zlomenina, kým americkí nie. ( 76% oproti 4%). Chaturvedi a kol. zistili v randomizovanej štúdii pacientov, že neboli rozdiely medzi Európanmi, Hispáncami a Sikmi pri identifikáciii bolesti ako kardiálnej alebo v chápaní nutnosti okamžitého vyhľadania pomoci. Ale je zaujímavé, že Juhoázijci sú náchylnejší k zvýšenej úzkosti pri bolesti oproti Európanom. Faucett a kol. zistil, že európania popisovali menej intenzívnu pooperačnú bolesť ako čierni Američania a Latino Američania.

Jordan a kol. nenašiel signifikantný rozdiel medzi intenzitou bolesti pri porovnaní Afroamerických a Kaukazských žien s artritídou. Afroamerické ženy s reumatoidnou artritídou využívali techniky na vládnutie bolesti ako napr. rozptýlenie zamestnaním, modlenie, nádej, kým Kaukazi využívali techniky ignorujúce bolesť.

MEDIÁTORY ETNICKÝCH ODLIŠNOSTÍ

Existujú rozdiely v rámci kultúrnych a etnických skupín ako aj medzi nimi. To, aké malé sú individuálne rozdiely, s jej alebo jeho etnickou alebo kultúrnou skupinou, ovplyvňuje niekoľko faktorov. Tieto zahŕňajú pohlavie, vek, generáciu, úroveň kultúrnosti, socioekonomický status ( príjem, bývanie, vzdelanie), úroveň zviazanosti s materskou krajinou, jazyk ktorým sa hovorí doma, stupeň izolácie. Tieto faktory môžu modifikovať vzťah medzi etnickou skupinou a bolesťou. Napríklad len Americké Talianky staršie ako 60 rokov, popisujú viac bolesti ako Anglo-Americké pacientky. Podobne Norman a Buskila zistili, že len u starších pacientov sa prejavili signifikantné rozdiely v percepcii bolesti, a to u 2 skupín izraelských žien s fibromyalgiou. Lipton a Marbach použili 35 – bodovú škálu pre meranie skúseností pacienta s bolesťou a nenašli signifikantné odlišnosti medzi čiernymi, Írmi, Talianmi, Židmi a Portorikáncami. Našli však intreretnické rozdiely v emocionalite pri odpovedi na bolesť a na interferencii bolesti s dennými aktivitami. Zistili, že úroveň medicínskej kultúry u čiernych, stupeň sociálnej asimilácie Írov, trvanie bolesti u Talianov a úroveň psychického distresu Židov a Portorikáncov, modifikovali odpoveď na bolesť v týchto skupinách.

Kultúra je široký koncept, a štúdie vzťahu medzi kultúrou a bolesťou smerujú k dvom hlavným pojmom – kultúre bolesti a kultúre v bolesti. Prvý popisuje cestu, ako spoločnosť formuje význam a liečbu bolesti. Druhým popisuje spôsob, ktorým kultúra utvára percepciu a vyjadrenie bolesti, odpoveď na bolesť, správanie a význam popisovania bolesti. Príslušnosť k určitej etnickej skupine formuje odlišnú individuálnu odpoveď na bolesť , dokonca aj odlišnú liečbu, ale ako sa to stane, ostáva nejasné.

Prísny, kvalitatívny výskum spôsobov akými kultúra formuje bolesť, v západnom biomedicínskom význame slova, je limitovaný. Kvantitatívny výskum vzťahov medzi etnikom, kultúrou, rasou a bolesťou, ako je uvedené vyššie zmienené je početný, ale takýto výskum vytvorí toľko otázok, na koľko ich odpovie. Je vzrušujúce obdobie pre klinikov pracujúcich s pacientmi z kultúr odlišných od ich vlastnej. Musíme sa veľa učiť o bolesti a o sebe samých.