APLIKÁCIA BIODERMÁLNYCH NITÍ

Základ tejto metódy vychádza z orientálnej medicíny, hlavne z akupunktúry. Využívajú sa postupy založené na stimulácii akupunktúrnych bodov, spúšťacích “trigger points”. Dobré výsledky metódy sú založené na dlhodobejšej stimulácii aktívnych bodov a procesov súvisiacich so zavedením biodermálnej nite. Výhodou terapie je, že pacient nemusí absolvovať terapiu pravidelne každý týždeň, ale intervaly ošetrenia sa môžu predĺžiť až na 1x do mesiaca aj dlhšie.

Niť sa zavádza do hĺbky niekoľko milimetrov až centimetrov, avšak nehrozí poškodenie nervov ani ciev, a tieto nite po vstrebaní zanechávajú za sebou kolagénovú mriežku. Špeciálne biodermálne nite sú úplne vstrebateľné a nevyvolávajú nežiadúce alergické reakcie (dĺžka vstrebávania je 90 dní). Nite sa zavádzajú sterilne špeciálnou ihlou po ktorej vytiahnutí zostáva biovlákno zasunuté pod miestom vpichu. Zákrok je takmer nebolestivý a miesto vpichu sa hojí rýchlo.

 

Vstrebávaním materiálu dosahujeme:

– Zlepšenie mikrocirkulácie
– Zlepšenie dodávky kyslíka
– Zlepšenie lymfatického obehu
– Relaxáciu svalstva
– Zlepšenie výživy šliach

 

Biodermálne nite aplikujeme čo najbližšie k bolestivým miestam alebo priamo do bolestivých zón: do spúšťacích bodov vo svaloch, spastických oblastí, bolesti chrbtice, radikulopatie, syndróm karpálneho kanála, kontraktúry svalov, tenisový lakeť, zmrznuté rameno, nestabilita v oblasti členka.

 

KONTRAINDIKÁCIE:

  • tehotenstvo
  • onkologické ochorenie
  • herpes
  • zápal v mieste aplikácie
  • sklon k tvorbe keloidov

 

APLIKÁCIA GUNA MD

Rad prípravkov COLLAGEN MEDICAL DEVICES sú certifikované zdravotnícke pomôcky na terapiu bolesti pohybového aparátu. Sú vyrábané talianskou spoločnosťou Guna, ktorá sa už viac ako dvadsať rokov zaoberá farmaceutickým výskumom. Spoločnosť Guna tradične vo svojich prípravkoch využíva predovšetkým telu vlastné látky vo fyziologických koncentráciách v kombinácii s rastlinnými extraktmi a ďalšími prírodnými látkami. Konceptom je teda čo najprirodzenejšie regulovať fyziologické funkcie nášho organizmu tam, kde je to potrebné. Do konceptu tohto inovatívneho lekárskeho odvetvia tzv. „Fyziologickej regulačnej medicíny“ sa radia aj MD kolagénové injekcie.

Hlavnou prednosťou preparátov GUNA MD je šetrný druh terapie pri bolestivých svalovo-šľachových syndrómoch, ako aj pri lumboischialgickom syndróme. Kolagén obsiahnutý v prípravkoch predstavuje liečivo, ktoré formou regeneračnej a stimulačnej liečby potláča lokálne zápalové zmeny v oblasti šliach a kĺbov, pričom vyvoláva v kĺbe analgetickú reakciu.

Jedná sa o kompletný rad prípravkov na liečbu bolesti spôsobenej všetkými formami ochorenia pohybového a podporného aparátu. Zmierňujú bolesť a zlepšujú pohyblivosť kĺbov spomalením fyziologickej degenerácie kĺbov a pridružených tkanív, a to vždy v tej oblasti, pre ktorú sú určené. Zároveň zmierňujú poškodenie spôsobené starnutím, nesprávnym držaním tela, sprievodnými chronickými ochoreniami, poraneniami a úrazmi. Obsahujú kolagén, ktorý pôsobí proti ochabnutosti spojivového tkaniva a látky rastlinného a minerálneho pôvodu, ktoré napomáhajú transportu kolagénu do cieľového tkaniva. Účinkujú komplexne na bolesti pohybového aparátu.

Benefity

  • Účinnosť
  • Bezpečnosť
  • Znášanlivosť
  • Bez alergických reakcií
  • Prírodný pôvod
  • Pre všetky vekové kategórie
  • Bez rizika liekových interakcií
  • Možnosť kombinácie s inou liečbou

Prípravky sú dostupné v balení po 10 a 50 ampuliek. Nie sú viazané na lekársky predpis a sú k dostaniu v lekárni. Aplikácia je rýchla, minimálne bolestivá (aplikácia podkožná, intradermálna, intramuskulárna, intraartikulárna). Ideálne je absolvovať kúru 8-10 kolagénových injekcií, avšak záleží na type problému a odporúčania lekára.

Štandardným protokolom je použitie jednej až dvoch ampuliek 2-3x týždenne po dobu prvých dvoch týždňov podľa závažnosti a klinického stavu; následne jedno ošetrenie týždenne až do úľavy od bolesti. Úľava od bolesti sa zvyčajne dostavuje po prvom až treťom ošetrení.

Aplikácia GUNA MD injekcií je jednoduchá v malých dávkach a dobre tolerovaná pacientmi. Táto liečba býva odporúčaná ako alternatívna k liečbe viskosuplementáciou kyselinou hyalurónovou, kortikoidmi, alebo k perorálnej terapií analgetikami, nesteroidnymi antireumatikami a pod., pričom závažnejšie vedľajšie účinky neboli zaznamenané.

Popisovaný analgetický účinok je 60-70%, pri opakovanej aplikácii sa potencuje, po aplikácii 9. – 10. injekcie nastáva 80-90 % analgetický účinok.

 

Prípravky MD kolagénové injekcie sú dostupné v 13 rôznych typoch:

BANKOVANIE

Táto prastará metóda existuje už tisíce rokov. Používali ju liečitelia v krajinách ako Čína, Egypt, Grécko a Irán. Z veľkej časti sa táto metóda používala na zmiernenie bolestí a ochorení pohybového aparátu. Tradičná čínska medicína, ktorá má asi najdlhšie skúsenosti s bankami tvrdí, že správne aplikovanie baniek, uľahčuje prietok „QI“ v tele. Slávny taoistický alchymista a bylinkár Ge Hong údajne prvýkrát praktizoval bankovanie okolo roku roku 301.

Banky vytvárajú vákuum alebo podtlak na koži osoby , ktorý vtiahne povrchové tkanivo kože ale aj hlbšie pevné svalové tkanivo. Miesto pod bankou vytvára okolo pokožky hyperémiu alebo hemostázu. Tento proces uvoľňuje stagnáciu krvi a lymfy, aby mohla voľne prúdiť. Akonáhle týmto spôsobom zvýšime krvný obeh tela, umožníme tiež prísunu kyslíka a živín do všetkých týchto napätých svalov. Týmto procesom dochádza k hojeniu, detoxikácii a zmierňovaniu bolesti.

Existuje viacero druhov bankovania. Populárny a menej drastický a viac relaxačný je spôsob silikónových baniek. Najstaršia metóda so sklenenými bankami a ohňom, kde vzniká silnejší podtlak a silnejšie nasatie podkožia, zanecháva veľké a sýtejšie červeno modré fľaky na pokožke, ktoré nie sú veľmi estetické. Čím je tkanivo silnejšie vtiahnuté do banky pod tlakom, tým môže byť metóda aj bolestivejšia a pacient sa necíti komfortne.

Metóda so silikónovými bankami nám uľahčuje pracovať s pacientovým problémom. Pred uchytením baniek, sa najprv podkožie masíruje bankou, Tým vzniká už jemné prekrvenie a zahriatie podkožia, aby nedošlo k rýchlemu nasatiu a tým, pretrhnutiu a popraskaniu najjemnejších krvných vlásočníc. Bankovanie môžeme spríjemniť aj rôznymi olejmi, ktoré môžu tiež vplývať na zmiernenie bolesti v postihnutom tkanive. Pri podtlaku, ktorý vzniká v banke sa póry automaticky rozšíria kde môže aplikovaný olej preniknúť hlbšie do podkožia. Bankovaním sa zvyšuje prietok krvi pod bankami, čím sa podporuje krvný obeh a urýchľuje sa regenerácia svalov. Podtlak z odsávania umožňuje novej krvi prúdiť do tejto oblasti poškodeného tkaniva.

 

Päť základných bodov prečo by ste mohli túto metódu vyskúšať:

  1. Poskytuje pocit úľavy od fyzického a emocionálneho napätia
  2. Začína proces hojenia a regenerácie – výmena krvi umožňuje odstraňovať toxíny a odumreté bunky
  3. Zvyšuje krvný obeh
  4. Zahrieva pokožku a zvláčňuje tkanivá, aby znovu získala elasticitu
  5. Znižuje zápal

 

PREČO NIEKTORÍ PACIENTI NECHCÚ VYSKÚŠAŤ BANKOVANIE

Pacientom sa nepáčia tmavé kruhy na pokožke, ktoré zanecháva bankovanie. Dobrý terapeut vysvetlí potenciálny účinok bankovania pred ošetrením, aby získal váš súhlas. Je pravdepodobné, že môže dôjsť k sčervenaniu pokožky priamo pod bankou, ktorého farba závisí od zdravia základného tkaniva. Technika, so silikónovými bankami, kde posúvame bankou cez mäkké tkanivo ako pri masáži, nezanecháva tmavé kruhy. V prípade potreby zanechať banku na dlhší čas na jednom mieste ,,môže mať jemné sčervenanie. Pri tejto metóde je menej pravdepodobné, že sa na pokožke zanechajú tmavé kruhy. Sčervenaná pokožka pod bankou, môže terapeutovi pomôcť a napovedať o zdravotnom probléme, nakoľko je farba odlišná pri zápale alebo pri stagnácii krve a lymfy. Metóda bankovania sa veľakrát kombinuje aj s metódou akupunktúry, kde sa akupunktúrna ihla zavedie do tkaniva a na tento bod sa aplikuje banka, prípadne sa tkanivo len napichne a aplikuje sa banka. Touto metódou umožňujeme dostať toxíny z miesta poškodenia krvou von do banky. Ako každá terapeutická metóda, má aj bankovanie určité kontraindikácie.

 

Oblasti, ktorým sa treba vyhnúť:

  • Brucho, tehotenstvo
  • Predný krk
  • Zlomeniny
  • Obličky
  • Oblasti povrchových kŕčových žíl, slabiny, predlaktie po odbere krvi alebo vpichu po infúzii
  • Čerstvé jazvy po operáciách
  • Hernia / vypuklá plocha disku Čerstvý edém, opuch
  • Cysta akéhokoľvek druhu
  • Akútne zdravotné ťažkosti
  • Rakovina, zhubné nádory počas liečby
  • Zápal reumatoidnej artritídy môže zvýšiť horúčku
  • Kardiovaskulárne stavy
  • Aneuryzmy
  • Akútne hematómy
  • Hlboká žilová trombóza
  • Nízky krvný tlak
  • Systémové ochorenia
  • Diabetes
  • Dysfunkcia pečene a obličiek
  • Hemofilia a klienti s oslabenou cievnou stenou, ktorým sa ľahko tvoria modriny
  • Hypersenzitivita kože – ochorenia pokožky, ktorým sa treba vyhnúť
  • Modriny
  • Psoriáza
  • Výsev – vyrážka, alergická reakcia
  • Pokožka po čerstvom opálení
  • Pásový opar (Herpes zoster)
  • Kožné lézie a veľké krvavé znamienka

ČO JE BANKOVANIE?

Bankovanie je druh alternatívnej terapie, ktorá vznikla v Číne. Prisatie baniek na pokožku vytvorí podtlak saním. Nasávanie môže uľahčovať hojenie na základe prietoku krvi v mieste kde sa banka prisaje. Tiež sa tvrdí, že sanie pomáha uľahčiť tok „qi“ v tele. Qi je čínske slovo, ktoré znamená životnú energiu a silu. Slávny taoistický alchymista a bylinkár Ge Hong údajne prvýkrát praktizoval baňkovanie. Žil od roku 281 do roku 341. Mnoho taoistov verí, že bankovanie pomáha vyvážiť jin a jang, alebo negatívny a pozitívny tok, v tele. Predpokladá sa, že obnovenie rovnováhy medzi týmito dvoma extrémami pomáha rezistencii tela voči patogénom, ako aj jeho schopnosti zvyšovať prietok krvi a znižovať bolesť. Bankovanie zvyšuje krvný obeh do oblasti, kde sú banky umiestnené. To môže zmierniť svalové napätie, ktoré môže zlepšiť celkový prietok krvi a podporiť funkciu buniek. Môže tiež pomôcť vytvárať nové spojivové tkanivá a vytvárať nové krvné cievy v tkanive. Prekrvenim sa do miesta poškodenia dostávajú živiny. Ľudia používajú bankovanie ako doplnok pre starostlivosť o svoje telo. Bankovanie získava na popularite pre svoje liečebné ale aj príjemne relaxačné účinky.

utorok a štvrtok od 13:30 do 15:30   0907991157

NAJČASTEJŠIE MÝTY O OPIOIDOCH

 

ÚVAHY, TÝKAJÚCE SA OPIÁTOV VŠAK VÝLUČNE SÚVISIA S LIEČBOU BOLESTI

 

1. MOJA CHOROBA JE ASI V KONEČNEJ FÁZE, KEĎ MI LEKÁR PREDPISUJE SILNÝ OPIOID. 

Odpoveď: Opioidné analgetiká (lieky tlmiace bolesť) nie sú určené iba pre konečnú fázu ochorenia. Ich predpisovanie je vhodné tam, kde ku zmierneniu bolesti nestačili slabšie analgetiká. Dnes sú bežne predpisované i vo včasných fázach ochorenia a tiež u nenádorovej bolesti (napr. u bolestí kĺbov).

 

2. OPIOIDY MI PSYCHICKY POŠKODIA (CELKOVÝ ÚTLM, SPAVOSŤ, HALUCINÁCIE). 

Odpoveď: Počiatočný útlm je pomerne bežný, ale postupne odznieva. Pacienti dlhodobo liečení stabilnými dávkami nemajú obvykle výrazne ovplyvnené psychické funkcie. Posledné výskumy dokazujú, že pacienti liečení opioidmi pri stabilnom dávkovaní môžu po porade s lekárom riadiť motorové vozidlo. Akákoľvek zmena zdravotného stavu i dávkovanie opioidov vyžaduje prehodnotenie situácie predtým ako bude pacient vykonávať činnosti vyžadujúce vysokú mieru sústredenosti.

 

3. AK SA ZAČNE S PODÁVANÍM OPIOIDOV, NIE JE „CESTA SPÄŤ“. 

Odpoveď: Liečba silnými opioidmi je väčšinou dlhodobá. Pokiaľ sa ale podarí príčinu bolesti odstrániť (napr. chemoterapiou alebo ožiarením nádoru), je možné v priebehu nasledujúcich týždňov dávku opioidu znížiť až k úplnému vysadeniu.

 

4. NA OPIOIDY VZNIKÁ NÁVYK A MUSÍ SA STÁLE ZVYŠOVAŤ DÁVKA. 

Odpoveď: Rozvoj tzv. tolerancie, teda nutnosť postupne zvyšovať dávku k dosiahnutiu rovnakého analgetického účinku, je pri liečbe nádorovej bolesti nevýznamná. Mnoho pacientov užíva dlhodobo rovnakú dávku analgetika.

 

5. PODÁVANIE OPIOIDOV VEDIE ZÁKONITE KU VZNIKU ZÁVISLOSTI.

Odpoveď: Tieto obavy sú zbytočne zveličované. Máme k dispozícii množstvo dôkazov, že u správne liečených pacientov dochádza len zriedka k závislosti – štatistiky dokazujú 1 prípad na 1000 liečených. Je nutné rozlišovať dva zásadne rozdielne typy závislosti na opioidoch.

 

 

FYZICKÁ ZÁVISLOSŤ

Je prirodzená adaptácia organizmu na pravidelné a dlhodobé podávanie opioidu. Znamená, že liečbu nie je možné ukončiť náhle, lebo by to viedlo k rozvoju abstinenčných príznakov (úzkosť, tras, potenie, búšenie srdca, kŕče alebo porucha vedomia ). V prípade potreby je možné liečbu opioidmi ukončiť postupným znižovaním dávky lieku až k úplnému vysadeniu, a to vždy pod dohľadom lekára.

 

PSYCHICKÁ ZÁVISLOSŤ (NARKOMÁNIA)

Je komplexná porucha chovania, charakterizovaná nutkavou túžbou získať návykovú látku s cieľom dosiahnuť určitý psychický stav. Psychicky závislý toto robí aj napriek evidentne závažným zdravotným, sociálnym a existenčným dôsledkom. Riziko vývoja takejto závislosti je u pacientov s bolesťou veľmi nízke.

Pacient trpiaci bolesťou je závislý na analgetickom účinku opioidov, preto musí lieky pravidelne užívať. Tento typ závislosti je úplne normálny a je porovnateľný so závislosťou diabetika na inzulíne alebo kardiaka na liekoch na srdce.

OPIOIDOVÁ ZÁVISLOSŤ

 

Napriek rozsiahlemu výskumu a hľadaniu nových liečebných možností opioidy ostávajú najúčinnejším analgetikom, a to pre zvládanie bolesti akútnej i chronickej, nádorovej aj nenádorovej. Opioidová závislosť je diagnóza, ktorá sa charakterizuje ako neschopnosť jedinca ukončiť užívanie opioidov, napriek tomu, že je to v jeho najvyššom záujme.

 

PSYCHICKÁ ZÁVISLOSŤ

Ide o komplexný biopsychosociálny fenomén, primárne chronické neurobiologické ochorenie s genetickými, psychosociálnymi a environmentálnymi faktormi. Charakterizované ako zvláštny pocit správania, zlyhanie kontroly nad užívaním liekov, kompulzívne užívanie, pokračovanie užívania napriek škodlivosti s nutkavým pocitom, chorobnou túžbou užívať danú látku. Typická je strata kontroly nad užívaním lieku. Jedinec často prekvapuje dobrou znalosťou farmakológie a terminológie. Identifikácia takéhoto pacienta je ťažká. Jedinci sa správajú často agresívne, dožadujú sa úpravy a zosilnenia liečby.

 

PREVALENCIA

Opioidová závislosť vznikne u 0,19 % pacientov s chronickou nenádorovou bolesťou liečených opioidmi, v skupine pacientov s históriou drogovej závislosti je to 3,27 %. (1)   

 

 Možnosti liečby:

  1. Behaviorálna terapia (poradenstvo, kognitívna terapia, psychoterapia). (2)
  2. Medikácia
  3. Ich kombinácia

 

Tabuľka 1: Príznaky psychickej závislosti.  
Falšovanie receptov  
Injekčná aplikácia perorálnych opioidov  
Nedodržiavanie a modifikovanie liečby bez súhlasu lekára  
Simultánny abúzus alkoholu a iných drog  
Vyhľadávanie iných lekárov k zabezpečeniu preskripcie strácanie receptov, liekov  
Zdôrazňovanie alergie alebo intolerancie neopioidových analgetík.  

 

LIEKY

Metadón, buprenorfín samostatne alebo + naloxón (Subutex/ Suboxone).
Antidepresíva, neuroleptiká, stabilizátory nálady sú dôležité, ak má pacient pridružené mentálne ochorenie (depresia, úzkosť, bipolárna porucha, psychóza). Výskumy ukázali, že dlhodobé užívanie drogy má za následok signifikantné zmeny v mozgu a pretrvávajú dlho po ukončení ich užívania. Preto treba pochopiť zložitosť udržania abstinencie bez liečby. (3)
Multicentrické klinické štúdie porovnali buprenorfín s metadónom v liečbe závislosti. (Dávky liekov sú za 24 hodín, ak nie je inak uvedené) Väčšina štúdií ukázala, že buprenorfín (menej ako 40 mg) je tak účinný, ako nízke dávky metadónu (menej ako 40 mg). Vysoké dávky metadónu (viac ako 60 mg) môžu byť účinnejšie ako buprenorfín. Metaanalýza 18 štúdií porovnala obe liečby a ukázala, že dávka 8 až 12 mg buprenorfínu nie je tak účinná ako metadón v dávke 50 – 80 mg. V r. 2004 metaanalýza 16 publikácií v databáze Cochrane potvrdila tieto závery. Preto pacienti vyžadujúci vyššie dávky metadónu nie sú vhodní kandidáti pre buprenorfín.

 

KAZUISTIKA

45-ročný pacient D. P., samoplatca, nie je občan Slovenskej republiky, má povolený prechodný pobyt.
Rodinná anamnéza: bezvýznamná.
Osobná anamnéza: vertebroalgický syndróm driekovej oblasti (VAS LS), s radikulárnou symptomatológiou, inak bez pozoruhodností.
Alergia: prach.

Farmakologická anamnéza: dihydrokodeín v retardovanej forme, diazepam, tramadol. Odoslaný do Ambulancie pre liečbu chronickej bolesti praktickým lekárom pre dospelých pre nedostatočnú kontrolu bolesti pri VAS LS 03. 10. 2006.
Algeziologická anamnéza: pred 6 rokmi napadnutý a zbitý, poranenie chrbta. O rok neskôr autonehoda, odvtedy sledovaný neurológom, ortopédom, neurochirurgom – VAS LS s radikulopatiou. Nesúhlasil s navrhovanou operáciou. Prvých 6 mesiacov po autonehode bol na lôžku, užíval opioidy, neskôr mal opäť (cca pred 3 rokmi) v terapii opioidy – petidín. Od r. 2000 užíva dihydrokodeín v postupne sa zvyšujúcej dávke, v súčasnosti dávka 360 mg/deň + tramadol v doplňujúcich dávkach podľa potreby, nevie udať v akej celkovej dennej dávke. Niekoľko rokov užíval aj diklofenak, pred 5 týždňami ukončil jeho užívanie pre bolesti žalúdka a neúčinnosť lieč- by. Posledných 6 – 7 týždňov bolesti neznesiteľné. Zároveň užíva diazepam 3 – 4 x denne 10 mg. V minulosti bol sledovaný a liečený na depresie, liečbu a pravidelné kontroly u psychiatra svojvoľne ukončil pre údajnú neúčinnosť. Dokumentácia pacienta (okrem MRI nálezu) nie je k dispozícii. Doterajšia analgetická liečba: hydromorfón, pe tidín, tramadol, dihydrokodeín, diklofenak, tetrazepam.

P (pain – bolesť): driek, kostrč, obe gluteálne oblasti, predná plocha stehna vľavo až ku kolenu, v minulosti bolesti  vyžarovali až do palca ľavej nohy.
Q (quality – kvalita): bodavá, pálivá, pocit stuhnutia v drieku.
R (radiation – vyžarovanie): ľavá dolná končatina.
S (severity – intenzita): veľmi silná, na vizuálnej analógovej škále (VAS) do 100.
T (time – trvanie): ráno a v noci bolesti najvýraznejšie, spí málo, občas nespí 2 – 3 dni. Na bolesti sa viackrát v noci budí. Pri užívaní myorelaxancií, diazepam, tetrazepam, je unavený, spavý, nie je schopný potrebnej aktivity, výrazne limitovaná kvalita života. Udáva obstipáciu, bolesti žalúdka. Necvičí. Sfinkterové ťakosti nemá.

Objektívne: Thomayer + 40 cm, Lassegue – vľavo od 50 stupňov, vpravo od 70 stupňov. MRI LS obl. 2000: degeneratívne zmeny diskov L4/5, L5/S1 s bulging znakom na L4/5 a posterolaterálnou protrú ziou disku smerom doľava, na úrovni L5/S1 stláča tekálnu oblasť proti ľavej koreňovej pošve.

Odporúčanie: dihydrokodeín, tramadol, diazepam vynechať, v liečbe: OxyContin (oxykodón) 10 mg a 12 hod. + Novalgin (metamizol) 500 mg a 8 hod., Myolastan (tertrazepam) 1 tbl. večer. Doplniť: neurologické, neurochirurgické vyšetrenie, vyšetrenie laboratórne: hepatálne testy, urea, kreatinín.

Neurologické vyšetrenie 11. 10. 2006: DK: pyramídové javy iritačné negatívne, Mingazini bez poklesu, Lassegue vpravo od 45 stupňov, vľavo od 60 stupňov, postoj a chôdza antalgické, držanie tela s opakovanými zmenami polohy so šetrením ľavej dolnej končatiny, aj v ľahu opakovane mení polohu. Ľavý SI zhyb výrazne citlivý na tlak, tuhé paravertebrálne svalstvo v lumbosakrálnej oblasti, takmer všetky pohyby v LS oblasti výrazne redukované, bolestivé. Thomayer takmer v plnom rozsahu.

Záver: VAS LS chrbtice, hyperalgická lumbalgia s radikulárnam syndrómom L4/S1 vľavo pri MRI dokázanom bulging disku s útlakom dury, posterolaterálna protrúzia disku L5/S1 vľavo s útlakom dury a tlakom na ľavý nervový koreň.
Odporúčanie: MRI, skúsiť aplikáciu kaudálnych tlakových blokád (TKB), oxykodón v eventuálne zvyšujúcich dávkach  podľa algeziológa, vhodné neurochirurgické vyšetrenie so zvážením operačného riešenia eventuálne SSRI.

Prvá kontrola 13. 10. 2006: Bolesti o niečo miernejšie, ale stále nedostatočne kontrolované, užíval oxykodón 2 x 20 mg,  je menej spavý a unavený ako predtým. MRI odmieta, nakoľko pre klaustrofóbiu vyšetrenie v minulosti zle toleroval. Odmieta aplikáciu TKB – udáva strach z čohokoľvek, čo sa týka injekcií, aplikáciu ešte zváži. Zmena metamizolu na ibuprofén, oxykodón zvýšený na 30 mg R a 20 mg v.
23. 10. 2006: Zvýšil si dávku oxykodónu na 40 mg a 12 hod. Bolesti miernejšie o 60 % ako pri 1. vyšetrení, menej depresívny a menej unavený. Analgetiká I. stupňa rebríčka WHO paracetamol, ibuprofén – odmieta užívať, nakoľko nepociťuje úľavu.
21. 12. 2006: pocit horúcich plosiek, tiež rúk. Oxykontín 40 mg a 12 hod. Zvýraznenie bolestí pri fyzickej záťaži, prítomné známky agresívneho správania, dožaduje sa ďalšieho zvýšenia dávky.
12. 01. 2007: bolesti zvýraznené v torakálnej oblasti, tetrazepam vynechať, pridať Spasmopan (fenpiverín, kodeín, paracetamol, pitofenón) čipky, nimesulid. Posledný týždeň si svojvoľne zvýšil dávku oxykontínu na 80 mg V a 40 mg R. Počas vyšetrenia sa dožaduje injekčného podania analgetika, správa sa agresívne, verbálne útočný na svoju  priateľku, od ktorej požaduje, aby ma presvedčila o jeho bolestiach a nevyhnutnosti podania analgetika.
15. 2. 2007: poistený Dôvera ZP.
6. 3. 2007: pri intenzívnych bolestiach užíva oxykontín a 8 – 6 hod., alebo 2 tbl a 40 mg V, úľava nastupuje pomaly – 2 –  3 hod., odporúčané vyšetrenie u špecialistu v odbore fyziatria, balneológiaa liečebná rehabilitácia pacient odmieta.
MRI vyšetrenie: 03/2007 – LS conus medularis bez patologických zmien, dominujú zmeny signálov disku v segmente L4/L5 a L5/S1, čo svedčí o pokročilých degeneratívnych zmenách. Zmenený signál krycích platní LS prechodu disku s obrazom naznačenej cirkulárnej protrúzie v L4/5 až evidentného vyklenutia disku L5/S1. Axiálne rezy: L4/5 ľahká cirkulárna protrúzia disku s centrálnym hypersignálnym pruhom v anulus fibrosus, čo svedčí o ruptúre väzu s jeho naznačeným centrálnym vyklenutím. L5/S1 – pokročilá chondróza disku s cirkulárnou protrúziou, s inklináciou doľava. Výraznejší nález pridruženej osteoprotrúzie vľavo paracentrálne, kde pozorovať konvexné osteoproduktívne zmeny v dorzolaterálnom okraji s kompresiou durálneho vaku a koreňových štruktúr vľavo.
Odporúčaná neurochirurgická konzultácia. Pridaný amitriptylín večer 25 mg. Oxykontín užíva a 6 hod. napriek poučeniu o 12 hodinovom dávkovaní, odmieta analgetiká I. st. rebríčka WHO. Bolesti pri uvedenej dávke zmenené z ostrej na tupú, ak predĺži dávkovací interval, bolesti sú veľmi intenzívne, predĺžený nástup analgézie, odmieta antidepresíva, naďalej odmieta vyšetrenie u fyziatra a vyšetrenie psychiatrom.
06/2007: infúzie Neodolpasse (diklofenak, orfenadrín) nakoľko VAS 70/100, ostré bolesti vyžarujú z drieku po zadnej  ploche stehna, horšie spí. Infúzie podané 3 x, pre intoleranciu nepokračujeme. Pacient udáva vertigo, spavosť,  malátnosť. Začína doma cvičiť, zmiernený pocit pálenia v dolnej končatine.
CT kontrola 07/2007: na odporúčanie neurochirurga pre nekvalitu MRI – malé prominencie disku L3 a L4, výrazne  nezužuje priesvit spinálneho kanála. Prominencia na L5 významnejšia, smeruje viac vľavo, ale lem platničky je už skalcifikovaný, nalieha na štruktúry durálneho vaku a priľahlé koreňové štruktúry, ale v porovnaní s MRI vyšetrením z r. 2000 je kompresia oveľa miernejšia. Stav nie je indikovaný na neurochirurgickú revíziu.
19. 10. 2007 psychiatrické vyšetrenie: bez známok duševnej poruchy, z hľadiska psychiatrického nie sú kontraindikácie prebiehajúcej algeziologickej liečby.
29. 11. 2007: nakoľko bolesti nie sú kontrolované, dožaduje sa zvýšenia dávky. Odporúčané pridať do liečby gabapentín,  resp. pregabalín.
6. 12. 2007: pridaný neurológom do liečby gabapentín – postupne až do dávky 4 x 400 mg.
17. 12. 2007: po zdvihnutí bremena ho „seklo“, bolesti v drieku sa zvýraznili, nasledujúci deň sa po- šmykol v kúpeľni,   odvtedy neznesiteľné bolesti v pravej DK – Thomyaer do polovice stehien, Lassegue vpravo od 30 stupňov, vľavo od 60 stupňov, odporučené neurologické vyšetrenie pre zmenu klinického stavu. Tiež už opakovane odporúčaná zmena  algeziológa, nakoľko je nespokojný s analgetickou liečbou a nesúhlasí s navrhovanými postupmi. Vyhráža sa právnikom, je agresívny, dožaduje sa zvýšenia dávky liekov, nakoľko má na zvýšenie „právo“, keďže trpí chronickou bolesťou, rotáciu opioidov odmieta. Pri každom vyšetrení predkladá články a štúdie získané z internetu o opioidovej liečbe, dávkovanie liekov označuje zvýrazňovačom.
CT LS oblasti: 17/12/2007 – L3/4 zachovalý tvar platničky, pri rotácii stavca zúžený pravý laterálny recessus, degeneratívne zmeny kostí fazetových kĺbov, L4/5 – platnička difúzne oploštelá, zasahuje do spinálneho kanála, kde mierne komprimuje durálny vak, do oboch laterálnych recessov s tlakom na koreňové pošvy. Degeneratívne zmeny kostí fazetových kĺbov. L5/S1 výrazne zúžený, takmer zašlý ľavý laterálny recessus, menej zúžený pravý. Difúzne oploštelá platnička komprimuje koreňové pošvy viac vľavo. Degeneratívne zmeny kostí fazetových kĺbov.
31. 12. 2007: psychiatrické vyšetrenie v Centre drogových závislostí, so záverom poruchy psychiky a správania zapríčinené užívaním opiátov, podať buprenofrín + naloxón 2 x 1 tbl. s.l., diazepam injekčne, predpísaný tramadol v kvapkovej forme – 3 x 20 kv., predpis 1 bal. oxykodón – algeziológom, po Novom roku kontrola. Buprenorfín (Subutex) odmietol pre strach so závislosti.
01/2008: zistená arteriálna hypertenzia, hyperlipoproteinémia – kardiologické vyšetrenie – odporúčané perindopril, bisoprolol. Žiada kardiologičku, aby kontraindikovala liečbu závislosti zo svojho hľadiska. Začal chodiť na  psychoterapiu, sledovaný psychiatrom, zatiaľ nesúhlasí so znižovaním dávky opioidov. Určuje presný termín (o 2 mesiace) kedy začne s liečbou.
26.02.2008: odmieta predĺženie intervalu podávania opioidov, trvá na 6 hodinovej aplikácii, súhlasí so znížením dennej  dávky o 20 mg/deň.
03/2008: začína rehabilitovať, udáva zvýraznenie bolestí po cvičeniach a procedúrach, preto znížil dávku len o 10 mg, na  procedúry sa už nedostavil. Odmieta psychoterapiu pre „neopodstatnenosť“. Odmieta vyšetrenie hlavným  odborníkom pre algeziológiu, ktoré bolo opakovane odporúčané aj revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. V liečbe  psychiatra melnacipran.
04/2008: sms správou oznamuje zmenu algeziológa.

Pacient je v súčasnosti sledovaný kolegom v Ambulancii chronickej bolesti, užíva oxykodón v kombinácii s hydromorfónom, akékoľvek invazívne postupy naďalej odmieta, necvičí, svojvoľne ukončil liečbu v Centre drogových závislostí, stále prejavuje veľmi dobré farmakologické znalosti, nosí články uverejnené na internete.

 

ZÁVER

Neexistuje jediná liečba pacienta. Ak sa pacient rozhodne liečiť, liečba musí byť dostupná. Efektívna liečba má zahŕňať mnohé požiadavky pacienta, nie iba užívanie lieku. Individuálna liečba a plánovanie postupov sa musí stanovovať kontinuálne s uistením, že plány sú v zhode s meniacimi sa potrebami pacienta (liečba, rodinná liečba, rodičovské inštrukcie, rehabilitácia, sociálne služby). Zotrvanie v liečebnom procese dostatočnú dobu je zásadné (väčšina pacientov dosahuje signifikantné zlepšenie asi po 3 mesiacoch liečby). Poradenstvo (individuálne/skupinové) a behaviorálne terapie sú dôležité pre efektívnu liečbu. Lieky sú dôležitou súčasťou. Závislí pacienti s koexistujúcim mentálnym ochorením musia byť liečení komplexne. Detoxikácia je len prvý stupeň liečby závislosti a samotná málo ovplyvňuje dlhodobú liekovú závislosť. Liečba nemusí byť dobrovoľná, aby bola efektívna (dôležitá je silná motivácia, sankcia rodiny, zamestnávateľa). Treba kontinuálne monitorovať možné užívanie liekov počas liečby. Vyliečenie závislosti môže byť dlhodobý proces, často vyžaduje ďalšie epizódy opakovania liečby.

 

LITERATÚRA

1. Fishbain DA, Cole B, Lewis J, Rosomoff HL, Rosomoff RS. What percentage of chronic nonmalignant pain patients exposed to chronic  opioid analgesic therapy develop abuse/addiction and/or aberrant drug-related behaviors? A structured evidence-based review. Pain Med. 2008 May-Jun; 9 (4): 444–59.

2. Dobson KS. Historical and Philosophical bases of the cognitive-behavioral therapies. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies.1998; 3–38.

3. Donaher PA, Welsh C. Managing opioid addiction with buprenorphine. Am Fam Physician. 2006, 73 (9): 1573–8.

4. Gerlach R, Stöver H. Begleitende psychosoziale Unterstützung in der Substitutionsbehandlung. In (additional psychosocial support in substitution treatment). 2nd edition. Edited by: Beubler E, Haltmayer H, Springer A. Opiatabhängigkeit. Springer. Vienna; 2007: 225–230.