Napriek rozsiahlemu výskumu a hľadaniu nových liečebných možností opioidy ostávajú najúčinnejším analgetikom, a to pre zvládanie bolesti akútnej i chronickej, nádorovej aj nenádorovej. Opioidová závislosť je diagnóza, ktorá sa charakterizuje ako neschopnosť jedinca ukončiť užívanie opioidov, napriek tomu, že je to v jeho najvyššom záujme.

PSYCHICKÁ ZÁVISLOSŤ

Ide o komplexný biopsychosociálny fenomén, primárne chronické neurobiologické ochorenie s genetickými, psychosociálnymi a environmentálnymi faktormi. Charakterizované ako zvláštny pocit správania, zlyhanie kontroly nad užívaním liekov, kompulzívne užívanie, pokračovanie užívania napriek škodlivosti s nutkavým pocitom, chorobnou túžbou užívať danú látku. Typická je strata kontroly nad užívaním lieku. Jedinec často prekvapuje dobrou znalosťou farmakológie a terminológie. Identifikácia takéhoto pacienta je ťažká. Jedinci sa správajú často agresívne, dožadujú sa úpravy a zosilnenia liečby.

PREVALENCIA

Opioidová závislosť vznikne u 0,19 % pacientov s chronickou nenádorovou bolesťou liečených opioidmi, v skupine pacientov s históriou drogovej závislosti je to 3,27 %. (1)   

 Možnosti liečby:

1. Behaviorálna terapia (poradenstvo, kognitívna terapia, psychoterapia). (2)
2. Medikácia
3. Ich kombinácia

LIEKY

Metadón, buprenorfín samostatne alebo + naloxón (Subutex/ Suboxone).
Antidepresíva, neuroleptiká, stabilizátory nálady sú dôležité, ak má pacient pridružené mentálne ochorenie (depresia, úzkosť, bipolárna porucha, psychóza). Výskumy ukázali, že dlhodobé užívanie drogy má za následok signifikantné zmeny v mozgu a pretrvávajú dlho po ukončení ich užívania. Preto treba pochopiť zložitosť udržania abstinencie bez liečby. (3)
Multicentrické klinické štúdie porovnali buprenorfín s metadónom v liečbe závislosti. (Dávky liekov sú za 24 hodín, ak nie je inak uvedené) Väčšina štúdií ukázala, že buprenorfín (menej ako 40 mg) je tak účinný, ako nízke dávky metadónu (menej ako 40 mg). Vysoké dávky metadónu (viac ako 60 mg) môžu byť účinnejšie ako buprenorfín. Metaanalýza 18 štúdií porovnala obe liečby a ukázala, že dávka 8 až 12 mg buprenorfínu nie je tak účinná ako metadón v dávke 50 – 80 mg. V r. 2004 metaanalýza 16 publikácií v databáze Cochrane potvrdila tieto závery. Preto pacienti vyžadujúci vyššie dávky metadónu nie sú vhodní kandidáti pre buprenorfín.

KAZUISTIKA

45-ročný pacient D. P., samoplatca, nie je občan Slovenskej republiky, má povolený prechodný pobyt.
Rodinná anamnéza: bezvýznamná.
Osobná anamnéza: vertebroalgický syndróm driekovej oblasti (VAS LS), s radikulárnou symptomatológiou, inak bez pozoruhodností.
Alergia: prach.

Farmakologická anamnéza: dihydrokodeín v retardovanej forme, diazepam, tramadol. Odoslaný do Ambulancie pre liečbu chronickej bolesti praktickým lekárom pre dospelých pre nedostatočnú kontrolu bolesti pri VAS LS 03. 10. 2006.
Algeziologická anamnéza: pred 6 rokmi napadnutý a zbitý, poranenie chrbta. O rok neskôr autonehoda, odvtedy sledovaný neurológom, ortopédom, neurochirurgom – VAS LS s radikulopatiou. Nesúhlasil s navrhovanou operáciou. Prvých 6 mesiacov po autonehode bol na lôžku, užíval opioidy, neskôr mal opäť (cca pred 3 rokmi) v terapii opioidy – petidín. Od r. 2000 užíva dihydrokodeín v postupne sa zvyšujúcej dávke, v súčasnosti dávka 360 mg/deň + tramadol v doplňujúcich dávkach podľa potreby, nevie udať v akej celkovej dennej dávke. Niekoľko rokov užíval aj diklofenak, pred 5 týždňami ukončil jeho užívanie pre bolesti žalúdka a neúčinnosť lieč- by. Posledných 6 – 7 týždňov bolesti neznesiteľné. Zároveň užíva diazepam 3 – 4 x denne 10 mg. V minulosti bol sledovaný a liečený na depresie, liečbu a pravidelné kontroly u psychiatra svojvoľne ukončil pre údajnú neúčinnosť. Dokumentácia pacienta (okrem MRI nálezu) nie je k dispozícii. Doterajšia analgetická liečba: hydromorfón, pe tidín, tramadol, dihydrokodeín, diklofenak, tetrazepam.

P (pain – bolesť): driek, kostrč, obe gluteálne oblasti, predná plocha stehna vľavo až ku kolenu, v minulosti bolesti  vyžarovali až do palca ľavej nohy.
Q (quality – kvalita): bodavá, pálivá, pocit stuhnutia v drieku.
R (radiation – vyžarovanie): ľavá dolná končatina.
S (severity – intenzita): veľmi silná, na vizuálnej analógovej škále (VAS) do 100.
T (time – trvanie): ráno a v noci bolesti najvýraznejšie, spí málo, občas nespí 2 – 3 dni. Na bolesti sa viackrát v noci budí. Pri užívaní myorelaxancií, diazepam, tetrazepam, je unavený, spavý, nie je schopný potrebnej aktivity, výrazne limitovaná kvalita života. Udáva obstipáciu, bolesti žalúdka. Necvičí. Sfinkterové ťakosti nemá.

Objektívne: Thomayer + 40 cm, Lassegue – vľavo od 50 stupňov, vpravo od 70 stupňov. MRI LS obl. 2000: degeneratívne zmeny diskov L4/5, L5/S1 s bulging znakom na L4/5 a posterolaterálnou protrú ziou disku smerom doľava, na úrovni L5/S1 stláča tekálnu oblasť proti ľavej koreňovej pošve.

Odporúčanie: dihydrokodeín, tramadol, diazepam vynechať, v liečbe: OxyContin (oxykodón) 10 mg a 12 hod. + Novalgin (metamizol) 500 mg a 8 hod., Myolastan (tertrazepam) 1 tbl. večer. Doplniť: neurologické, neurochirurgické vyšetrenie, vyšetrenie laboratórne: hepatálne testy, urea, kreatinín.

Neurologické vyšetrenie 11. 10. 2006: DK: pyramídové javy iritačné negatívne, Mingazini bez poklesu, Lassegue vpravo od 45 stupňov, vľavo od 60 stupňov, postoj a chôdza antalgické, držanie tela s opakovanými zmenami polohy so šetrením ľavej dolnej končatiny, aj v ľahu opakovane mení polohu. Ľavý SI zhyb výrazne citlivý na tlak, tuhé paravertebrálne svalstvo v lumbosakrálnej oblasti, takmer všetky pohyby v LS oblasti výrazne redukované, bolestivé. Thomayer takmer v plnom rozsahu.

Záver: VAS LS chrbtice, hyperalgická lumbalgia s radikulárnam syndrómom L4/S1 vľavo pri MRI dokázanom bulging disku s útlakom dury, posterolaterálna protrúzia disku L5/S1 vľavo s útlakom dury a tlakom na ľavý nervový koreň.
Odporúčanie: MRI, skúsiť aplikáciu kaudálnych tlakových blokád (TKB), oxykodón v eventuálne zvyšujúcich dávkach  podľa algeziológa, vhodné neurochirurgické vyšetrenie so zvážením operačného riešenia eventuálne SSRI.

Prvá kontrola 13. 10. 2006: Bolesti o niečo miernejšie, ale stále nedostatočne kontrolované, užíval oxykodón 2 x 20 mg,  je menej spavý a unavený ako predtým. MRI odmieta, nakoľko pre klaustrofóbiu vyšetrenie v minulosti zle toleroval. Odmieta aplikáciu TKB – udáva strach z čohokoľvek, čo sa týka injekcií, aplikáciu ešte zváži. Zmena metamizolu na ibuprofén, oxykodón zvýšený na 30 mg R a 20 mg v.
23. 10. 2006: Zvýšil si dávku oxykodónu na 40 mg a 12 hod. Bolesti miernejšie o 60 % ako pri 1. vyšetrení, menej depresívny a menej unavený. Analgetiká I. stupňa rebríčka WHO paracetamol, ibuprofén – odmieta užívať, nakoľko nepociťuje úľavu.
21. 12. 2006: pocit horúcich plosiek, tiež rúk. Oxykontín 40 mg a 12 hod. Zvýraznenie bolestí pri fyzickej záťaži, prítomné známky agresívneho správania, dožaduje sa ďalšieho zvýšenia dávky.
12. 01. 2007: bolesti zvýraznené v torakálnej oblasti, tetrazepam vynechať, pridať Spasmopan (fenpiverín, kodeín, paracetamol, pitofenón) čipky, nimesulid. Posledný týždeň si svojvoľne zvýšil dávku oxykontínu na 80 mg V a 40 mg R. Počas vyšetrenia sa dožaduje injekčného podania analgetika, správa sa agresívne, verbálne útočný na svoju  priateľku, od ktorej požaduje, aby ma presvedčila o jeho bolestiach a nevyhnutnosti podania analgetika.
15. 2. 2007: poistený Dôvera ZP.
6. 3. 2007: pri intenzívnych bolestiach užíva oxykontín a 8 – 6 hod., alebo 2 tbl a 40 mg V, úľava nastupuje pomaly – 2 –  3 hod., odporúčané vyšetrenie u špecialistu v odbore fyziatria, balneológiaa liečebná rehabilitácia pacient odmieta.
MRI vyšetrenie: 03/2007 – LS conus medularis bez patologických zmien, dominujú zmeny signálov disku v segmente L4/L5 a L5/S1, čo svedčí o pokročilých degeneratívnych zmenách. Zmenený signál krycích platní LS prechodu disku s obrazom naznačenej cirkulárnej protrúzie v L4/5 až evidentného vyklenutia disku L5/S1. Axiálne rezy: L4/5 ľahká cirkulárna protrúzia disku s centrálnym hypersignálnym pruhom v anulus fibrosus, čo svedčí o ruptúre väzu s jeho naznačeným centrálnym vyklenutím. L5/S1 – pokročilá chondróza disku s cirkulárnou protrúziou, s inklináciou doľava. Výraznejší nález pridruženej osteoprotrúzie vľavo paracentrálne, kde pozorovať konvexné osteoproduktívne zmeny v dorzolaterálnom okraji s kompresiou durálneho vaku a koreňových štruktúr vľavo.
Odporúčaná neurochirurgická konzultácia. Pridaný amitriptylín večer 25 mg. Oxykontín užíva a 6 hod. napriek poučeniu o 12 hodinovom dávkovaní, odmieta analgetiká I. st. rebríčka WHO. Bolesti pri uvedenej dávke zmenené z ostrej na tupú, ak predĺži dávkovací interval, bolesti sú veľmi intenzívne, predĺžený nástup analgézie, odmieta antidepresíva, naďalej odmieta vyšetrenie u fyziatra a vyšetrenie psychiatrom.
06/2007: infúzie Neodolpasse (diklofenak, orfenadrín) nakoľko VAS 70/100, ostré bolesti vyžarujú z drieku po zadnej  ploche stehna, horšie spí. Infúzie podané 3 x, pre intoleranciu nepokračujeme. Pacient udáva vertigo, spavosť,  malátnosť. Začína doma cvičiť, zmiernený pocit pálenia v dolnej končatine.
CT kontrola 07/2007: na odporúčanie neurochirurga pre nekvalitu MRI – malé prominencie disku L3 a L4, výrazne  nezužuje priesvit spinálneho kanála. Prominencia na L5 významnejšia, smeruje viac vľavo, ale lem platničky je už skalcifikovaný, nalieha na štruktúry durálneho vaku a priľahlé koreňové štruktúry, ale v porovnaní s MRI vyšetrením z r. 2000 je kompresia oveľa miernejšia. Stav nie je indikovaný na neurochirurgickú revíziu.
19. 10. 2007 psychiatrické vyšetrenie: bez známok duševnej poruchy, z hľadiska psychiatrického nie sú kontraindikácie prebiehajúcej algeziologickej liečby.
29. 11. 2007: nakoľko bolesti nie sú kontrolované, dožaduje sa zvýšenia dávky. Odporúčané pridať do liečby gabapentín,  resp. pregabalín.
6. 12. 2007: pridaný neurológom do liečby gabapentín – postupne až do dávky 4 x 400 mg.
17. 12. 2007: po zdvihnutí bremena ho „seklo“, bolesti v drieku sa zvýraznili, nasledujúci deň sa po- šmykol v kúpeľni,   odvtedy neznesiteľné bolesti v pravej DK – Thomyaer do polovice stehien, Lassegue vpravo od 30 stupňov, vľavo od 60 stupňov, odporučené neurologické vyšetrenie pre zmenu klinického stavu. Tiež už opakovane odporúčaná zmena  algeziológa, nakoľko je nespokojný s analgetickou liečbou a nesúhlasí s navrhovanými postupmi. Vyhráža sa právnikom, je agresívny, dožaduje sa zvýšenia dávky liekov, nakoľko má na zvýšenie „právo“, keďže trpí chronickou bolesťou, rotáciu opioidov odmieta. Pri každom vyšetrení predkladá články a štúdie získané z internetu o opioidovej liečbe, dávkovanie liekov označuje zvýrazňovačom.
CT LS oblasti: 17/12/2007 – L3/4 zachovalý tvar platničky, pri rotácii stavca zúžený pravý laterálny recessus, degeneratívne zmeny kostí fazetových kĺbov, L4/5 – platnička difúzne oploštelá, zasahuje do spinálneho kanála, kde mierne komprimuje durálny vak, do oboch laterálnych recessov s tlakom na koreňové pošvy. Degeneratívne zmeny kostí fazetových kĺbov. L5/S1 výrazne zúžený, takmer zašlý ľavý laterálny recessus, menej zúžený pravý. Difúzne oploštelá platnička komprimuje koreňové pošvy viac vľavo. Degeneratívne zmeny kostí fazetových kĺbov.
31. 12. 2007: psychiatrické vyšetrenie v Centre drogových závislostí, so záverom poruchy psychiky a správania zapríčinené užívaním opiátov, podať buprenofrín + naloxón 2 x 1 tbl. s.l., diazepam injekčne, predpísaný tramadol v kvapkovej forme – 3 x 20 kv., predpis 1 bal. oxykodón – algeziológom, po Novom roku kontrola. Buprenorfín (Subutex) odmietol pre strach so závislosti.
01/2008: zistená arteriálna hypertenzia, hyperlipoproteinémia – kardiologické vyšetrenie – odporúčané perindopril, bisoprolol. Žiada kardiologičku, aby kontraindikovala liečbu závislosti zo svojho hľadiska. Začal chodiť na  psychoterapiu, sledovaný psychiatrom, zatiaľ nesúhlasí so znižovaním dávky opioidov. Určuje presný termín (o 2 mesiace) kedy začne s liečbou.
26.02.2008: odmieta predĺženie intervalu podávania opioidov, trvá na 6 hodinovej aplikácii, súhlasí so znížením dennej  dávky o 20 mg/deň.
03/2008: začína rehabilitovať, udáva zvýraznenie bolestí po cvičeniach a procedúrach, preto znížil dávku len o 10 mg, na  procedúry sa už nedostavil. Odmieta psychoterapiu pre „neopodstatnenosť“. Odmieta vyšetrenie hlavným  odborníkom pre algeziológiu, ktoré bolo opakovane odporúčané aj revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. V liečbe  psychiatra melnacipran.
04/2008: sms správou oznamuje zmenu algeziológa.

Pacient je v súčasnosti sledovaný kolegom v Ambulancii chronickej bolesti, užíva oxykodón v kombinácii s hydromorfónom, akékoľvek invazívne postupy naďalej odmieta, necvičí, svojvoľne ukončil liečbu v Centre drogových závislostí, stále prejavuje veľmi dobré farmakologické znalosti, nosí články uverejnené na internete.

ZÁVER

Neexistuje jediná liečba pacienta. Ak sa pacient rozhodne liečiť, liečba musí byť dostupná. Efektívna liečba má zahŕňať mnohé požiadavky pacienta, nie iba užívanie lieku. Individuálna liečba a plánovanie postupov sa musí stanovovať kontinuálne s uistením, že plány sú v zhode s meniacimi sa potrebami pacienta (liečba, rodinná liečba, rodičovské inštrukcie, rehabilitácia, sociálne služby). Zotrvanie v liečebnom procese dostatočnú dobu je zásadné (väčšina pacientov dosahuje signifikantné zlepšenie asi po 3 mesiacoch liečby). Poradenstvo (individuálne/skupinové) a behaviorálne terapie sú dôležité pre efektívnu liečbu. Lieky sú dôležitou súčasťou. Závislí pacienti s koexistujúcim mentálnym ochorením musia byť liečení komplexne. Detoxikácia je len prvý stupeň liečby závislosti a samotná málo ovplyvňuje dlhodobú liekovú závislosť. Liečba nemusí byť dobrovoľná, aby bola efektívna (dôležitá je silná motivácia, sankcia rodiny, zamestnávateľa). Treba kontinuálne monitorovať možné užívanie liekov počas liečby. Vyliečenie závislosti môže byť dlhodobý proces, často vyžaduje ďalšie epizódy opakovania liečby.

LITERATÚRA

1. Fishbain DA, Cole B, Lewis J, Rosomoff HL, Rosomoff RS. What percentage of chronic nonmalignant pain patients exposed to chronic  opioid analgesic therapy develop abuse/addiction and/or aberrant drug-related behaviors? A structured evidence-based review. Pain Med. 2008 May-Jun; 9 (4): 444–59.

2. Dobson KS. Historical and Philosophical bases of the cognitive-behavioral therapies. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies.1998; 3–38.

3. Donaher PA, Welsh C. Managing opioid addiction with buprenorphine. Am Fam Physician. 2006, 73 (9): 1573–8.

4. Gerlach R, Stöver H. Begleitende psychosoziale Unterstützung in der Substitutionsbehandlung. In (additional psychosocial support in substitution treatment). 2nd edition. Edited by: Beubler E, Haltmayer H, Springer A. Opiatabhängigkeit. Springer. Vienna; 2007: 225–230.