Algmed, Author at www.algmed.sk

POSTHERPETICKÁ NEURALGIA TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI

by Algmed | sep 14, 2020 | Publikácie

:Postherpetická neuralgia (PHN) je bolestivý stav postihujúci nervové vlákna a kožu. Je komplikáciou herpes zoster, ktorý vzniká reaktiváciou vírusu varicella-zoster (iniciálne spôsobuje ovčie kiahne – varicellu), latentne prežíva v gangliách dorzálnych koreňov miechy. Existujú mnohé závažné komplikácie infekcie herpes zoster (očné, splanchnické, cerebrálne, motorické), najčastejšou a najobávanejšou komplikáciou u imunokompetentných dospelých je postherpetická neuralgia.

POSTHERPETICKÁ NEURALGIA

Patofyziologicky ide o neuropatiu periférneho a centrálneho nervového systému s pretrvávaním zápalových zmien, ktoré môžu viesť k demyelinizácii, degenerácii a skleróze.(1) Najdôležitejším faktorom PHN je vek (vplyv T bunkovej imunity), imunosupresia (imunosupresia T buniek u HIV pozit. pacientov, určitých druhov malignity, liečba imunosupresívami po transplantáciách, stav po rádioterapii), stres, cukrovka, hepatopatia, intenzita a závažnosť akútnej herpetickej neuralgie, rozsah výsevu, preherpetická neuralgia. (3) Častejší výskyt u žien, 4 x častejšie u belochov. Časová definícia je kontroverzná, ale súčasné údaje podporujú časové delenie na obdobie akútnej herpetickej neuralgie (do 30 dní od výsevu herpes zoster), subakútnej herpetickej neuralgie (30 – 120 dní po výseve) a postherpetickej neuralgie (definovaná ako bolesť trvajúca aspoň 120 dní od vzniku eflorescencií).

PREVENCIA

Štúdie ukázali, že antivírusová liečba začatá 48 – 72 hodín od vzniku výsevu herpes zoster môže znížiť riziko PHN (4). Sú indikované mnohé adjuvantné liečby. Nízka dávka amitriptylínu 25 mg najneskôr 1 mesiac po začiatku herpes zoster počas 90 dní môže o polovicu redukovať riziko PHN. (5) Kortikosteroidy pridané k antivírusovej liečbe urýchľujú hojenie kožných lézií, redukujú spotrebu analgetík, zlepšujú spánok, urýchlia návrat k normálnym aktivitám, ale neovplyvňujú incidenciu PHN.

PRÍZNAKY A SYMPTÓMY

Symptómy PHN sú vo všeobecnosti obmedzené na oblasť kože, kde bol výsev herpes zoster.

Tabuľka 1
Incidencia PHN v závislosti od veku
55 r	25 % PHN
60 r.	50 %
70 r.	70 %
Bolesť trvá viac ako 1 rok u 48 % pacientov starších ako 70 r.⁽³⁾

DIAGNOSTIKA

Je založená hlavne na klinickej prezentácii, ktorá sa líši u jednotlivých pacientov, bolesť môže byť spontánna alebo evokovaná stimulmi. Niektorí pacienti majú abnormálne vnemy v postihnutom dermatóme ako je alodýnia a/alebo hyperpatia. Popisované sú poruchy citlivosti. Senzorická funkcia môže byť intaktná alebo vymiznutá v príslušnom dermatóme, častá je mechanická alodýnia na jemný dotyk, tepelná hyperalgézia, u niektorých hyperalgézia na chlad.
Odpoveď na liečbu je nerovnorodá. Táto variabilita je následkom poškodenia rôznych nervových dráh. Vedľajšie účinky liečby sú časté, ale je to dôsledkom nielen samotného lieku, ale aj veku pacienta, ktorý užíva ďalšie lieky a má pridružené ochorenia. Boli identifikované 3 skupiny pacientov s PHN. Prvé dve trpia spontánnou pálivou bolesťou a ťažkou mechanickou alodýniou, ale líšia sa funkciou periférnych nociceptorov.

Tabuľka 2

Symptómy PHN

Bolesť ostrá a vystreľujúca, pálivá alebo hlboká a žeravá, bodavá

Extrémna senzitivita na dotyk a teplotné zmeny

Svrbenie a necitlivosť

Bolesti hlavy

Zriedkavo slabosť svalov alebo paralýza – ak postihnuté nervy sú odpovedné za kontrolu pohybu svalov

Prítomné sú všeobecné príznaky ako:

Depresia

Anxieta

Poruchy spánku

1.SKUPINA

Pacienti majú relatívne mierne poškodenie periférnych nervov a nociceptory v postihnutom dermatóme, sú senzitizované a hyperaktívne, majú spontánnu bolesť a tepelnú hyperalgéziu. Tieto symptómy naznačujú, že periférne nervy sú relatívne nepoškodené a primárne aferentné nociceptory v koži sú spontánne aktívne a patologicky senzitizované. Hyperaktivita nociceptorov pravdepodobne vyvolá predĺžené zosilnenie odpovede neurónov zadných rohov miechy na aferentné stimuly, tzv. centrálnu senzitizáciu. Nasledujúca senzitizácia, aktivácia myelínových nízkoprahových mechanoceptívnych primárne aferentných vlákien vyvolávajú senzitizáciu neurónov CNS, čo vedie k tomu, že normálne nebolestivé podnety sú vnímané ako bolestivé.

2. SKUPINA

Pacienti majú signifikantný senzorický termálny deficit v postihnutom dermatóme, avšak tá istá oblasť kože je extrémne bolestivá na ľahký dotyk. Existujú dve možné vysvetlenia kombinácie straty senzoriky a alodýnie. Prvou je, že primárne aferentné vlákna sa už ďalej neprepájajú s kožou, ale pokračujú v centrálnom prepojení. A tak spontánna aktivita C vlákien môže vyvolať centrálnu senzitizáciu tak, ako u 1. skupiny. Druhým vysvetlením je, že alodýnia je zaznamenaná u poškodených A vlákien, ktoré abnormálne spájajú miechové neuróny anatomickým sproutingom do vyšších lamín zadných rohov (deaferentáciou vyvolanou centrálnou reorganizáciou). Táto myšlienka bola podporená histologickými experimentmi, aj keď súčasné publikácie používajúce zvieracie modely v otázkach neuropatickej bolesti úlohu sproutingu pri vyvolaní alodýnie stále skúmajú.

3. SKUPINA

Najmenšia, ktorá má závažnú stratu senzorickú stratu, ale nie alodýniu. Môže to byť forma deaferentačnej bolesti (anestezia dolorosa) spôsobená hyperaktivitou bolesť prenášajúcich neurónov v CNS a dyzinhibíciou CNS neurónov vo vzťahu k strate bolesť inhibujúcich A vlákien (3, 10, 11). Je možné, že jeden pacient môže byť vo viac ako jednej skupine. Demonštrácia subtypov, alebo prítomnosti subtypov u pacienta môže viesť k logickejšiemu výberu liečebného postupu a zlepšiť odpoveď na terapiu.Napriek tomu, že to musí ešte potvrdiť výskum, včasná liečba PHN môže byť efektívnejšia ako neskoršia.

TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI

1. TOPICKÁ LIEČBA

Lidokainová náplasť je americkou FDA (1999) ako jediná priamo schválená pre liečbu PHN. Efekt spočíva v oslabení ektopických výbojov povrchových senzorických aferentov blokádou sodíkových kanálov. Nemá antialodynický efekt, náplasť je mechanickou bariérou medzi kožou a šatstvom u pacientov s alodýniou. Na bolestivé miesto sa odporúča aplikovať náplasť podľa veľkosti plochy, najviac 3 kusy, počas 12 hodín denne. Môže trvať až 2 týždne, kým sa preukáže analgetický účinok. Systémová absorpcia je minimálna, ale opatrnosť je nevyhnutná u pacientov užívajúcich antiarytmiká I skupiny. Lidokainová náplasť je síce bezpečná, avšak na našom trhu zatiaľ nedostupná.
Kapsaicín Redukuje substanciu P, ktorá bola nájdená v nervových zakončeniach a má význam v prenose bolestivých signálov do mozgu. Vo forme 0,075 % krému bol účinný v terapii ťažkej PHN u pacientov, ktorí nereagovali na inú liečbu. Výsledky 2 štúdií udávajú, že pokles na škále bolesti je po liečbe kapsaicínom asi 40 %; bolesť úplne vymizne u cca 20 % pacientov. Liečba je často (až u 60 % pacientov) sprevádzaná nežiaducimi účinkami, najčastejšie ide o kožné reakcie. (6)

2. PERORÁLNA SYSTÉMOVÁ TERAPIA

Skúmala sa účinnosť tricyklických antidepresív, gabapentínu, oxykodónu, tramadolu, dextrometorfánu, acyklovíru, lorazepamu a flufenazínu.
Tricyklické antidepresíva: ich účinnosť bola preukázaná mnohými štúdiami. Účinnosť amitryptilínu a nortryptilínu je zhodná, oproti placebu došlo k významnému zníženiu bolesti u 40 – 67 % pacientov (u antidepresív) vs. 4 – 8 % (u placeba). Problémom sú však nežiaduce účinky – výskyt u 70 – 90 % liečených. Časom sa ale u väčšiny pacientov zmierňujú. Môžu byť užitočnejšie u deaferantačného typu PHN. (7)
Účinnosť antikonvulzíva gabapentínu bola potvrdená jednou štúdiou; k zlepšeniu došlo u 43 % pacientov (u placeba u 12 %), zlepšuje spánok, náladu a kvalitu života. Z K výskytu nežiaducich účinkov (ospalosť, únava, ataxia) došlo u 55 % liečených.
Pregabalín dosahuje stálu plazmatickú koncentráciu v nižších dávkach ako gabapentín, má rýchlejší nástup účinku a čas titrácie je kratší.
Opioidy budú najúčinnejšie u bolesti, ak je bolesť PHN udržiavaná vstupom z dysfunkčných aferentov. Liečba oxykodónom sa na škále bolesti (1 – 5) prejavila znížením o 2,9 stupňa (placebo o 1,9). Nežiaduce účinky u 76 % pacientov (zápcha, nevoľnosť a sedácia). Využitie tramadolu v liečbe PHN ostáva otvorenou otázkou. Ostatné látky sa ukázali byť v liečbe PHN neúčinnými.

3. INÉ SPÔSOBY LIEČBY

        Štúdie sledovali možnú účinnosť vinkristínovej jontoforézy, intratekálne aplikovaného metylprednizolónu, akupunktúry a podkožnú aplikáciu gangliozidov. Intratekálne aplikovaný metylprednizolón (v jednej zo štúdií bol aplikovaný spolu s lidokaínom) je veľmi účinným u PHN. U 92 % pacientov, ktorí nereagovali na žiadny zo spôsobov konvenčnej liečby, došlo ku zmiereniu bolesti o viac ako 50 %. Ostatných 8 % malo PHN, ktorá nereagovala na liečbu viac ako 5 rokov. Ide o bezpečný spôsob liečby (neboli pozorované žiadne klinické komplikácie).
        Vinkristín aplikovaný pomocou jontoforézy, bol v jednej štúdii účinný v zmiernení bolesti. V ďalšej sa však jeho účinnosť nelíšila od aplikácie fyziologického roztoku.
        Účinnosť akupunktúry nebola preukázaná. Zmes gangliozidov aplikovaná subkutánne síce istú účinnosť preukázala, avšak liečba bola väčšinou pacientov zle tolerovaná a teda k využitiu v bežnej praxi nevhodná. (6)
        Lokálne anestetiká (mexiletín), antagonisti NMDA receptorov (ketamín, dextrometorfán). Experimentálne štúdie na zvieratách poukazujú na dôležitosť aktivácie NMDA receptorov. Klinické skúsenosti potvrdili, že blokátory NMDA receptorov redukujú bolesť vyvolanú poškodením nervov. Štúdia potvrdila významné zníženie intenzity bolesti u pacientov s PHN po podaní subkutánnej infúzie ketamínu v trvaní niekoľko dní. (8)
        Sympatikové blokády majú za cieľ odstránenie bolesti a prevenciu PHN u pacientov s akútnym herpes zoster. Dostupné údaje sú ťažko interpretovateľné. Ak už došlo k rozvoju PHN, nezdá sa, že blokády by mali trvalejší efekt. Relaxačné techniky, psychologické postupy- kogni tívno-behaviorálne techniky v spolupráci s psychológmi. Invazívne techniky ako implantácia stimulátorov zadných povrazcov miechy a implantácia spinálnych katétrov a púmp môžu kontrolovať bolesť u pacientov u ktorých sa nedosiahla úľava inou liečbou (9). Neuroablatívne postupy sa používajú výnimočne, len u beznádejných pacientov. TENS (transkutánny elektrický nervový stimulátor) nemá vedľajšie účinky, vhodný je u starých ľudí, len ako súčasť multidisciplinárneho prístupu.

KAZUISTIKA

57-ročná pacientka Z. L.

Anamnéza: prekonala bežné detské ochorenia, vážnejšie chorá nebola, bez chronickej medikácie, alergia nezistená.
Terajšie ochorenie: 20. 06. 2007 zistený herpes zoster hrudnej oblasti. Primárne ošetrená Pain Clinics v Izraeli, kde boli odporučené analgetiká I. stupňa rebríka WHO.
11. 7. – 20. 7. 2007 hospitalizovaná na Infekčnej klinike. V liečbe Acyklovir a Zovirax. Po ukončení hospitalizácie bola pacientka sledovaná neurológom, v liečbe: karbamazepín tbl. 2 x 300 mg, amitriptylín 25–0–50 mg. Na  odporúčanie neurológa je vyšetrená v ambulancii chronickej bolesti 25. 09. 2007.
Algeziologická anamnéza: od výsevu herpes zoster má bolesti v mieste, kde sú prítomné hyperpigmentácie šíriace sa od  oblasti ľavej lopatky, smerom k axile a ľavému prsníku s maximom bolesti v oblasti ľavej axily.
P (pain – bolesť): ľavá axila, ku prsníku v mieste po výseve herpes zoster.
Q (quality – kvalita): vystreľujúca, šľahavá, spontánna,trhavá od axily ku prsníku, alodýnia – pri dotyku pálivá bolesť. V  ľavom ramene pocit zvierania.
R (radiation – vyžarovanie): bez vyžarovania, v popísanej lokalizácii.
S (severity – intenzita): podľa vizuálnej analógovej škály (VAS) 70 /100.
T (time – trvanie): najvýraznejšia bolesť v pokoji a v noci, v priebehu dňa zmiernenie bolestí na VAS 20 – 30/100.  Reaguje na zmeny počasia, zvýraznenie ťažkostí aj pri fyzickej záťaži. Kód IASP: 906.62 WHO: 1 VAS 30 70/100.
Algeziologický záver: Chronická bolesť neuropatická pri postherpetickej neuralgii
Liečba: Intravenózne podaná inf. F 1/1 + Mesocain 1 % 10 ml + Ketamín 10 mg + MgSO4 10 ml 10 %. Priebeh bez komplikácií, vedľajších účinkov. V liečbe odporúčané: tramadol gtt. 5 – 20 kv. na noc, amitriptylín cps. 25–0–25 mg p.os., karbamazepín tbl. 300–0– 300 mg perorálne.
        Po 1. neuropatickej infúzii pacientka lepšie spala, po 3. infúzii a pri analgetickej liečbe úľava, VAS 20–40/100, bolesť v oblasti lopatky tupšia, v oblasti prsníka vystreľujúca, po 5. infúzii ešte reaguje na zmenu počasia. Celkom podaných 8 infúzií, vynechala v liečbe trramadol, redukuje amitriptylín na 12,5 mg V a karbamazepín 300 mg R. VAS 10 – 20/100, dobre spí, na bolesti sa nebudí, ustúpili spontánne bolesti, alodýnia, bolesť je závislá na pohybe, v pokoji je bez bolestí. Po ďalších 3 týždňoch liečba postupne vynechaná, pacientka je bez bolestí.

ZÁVER

Liečba postherpetickej neuralgie stále ostáva výzvou pre každého lekára. Je dôležitá účinná liečba v akútnom štádiu herpes zoster, ktorá ovplyvní rozvoj bludného kruhu neuropatickej bolesti a následne vzniku chronickej neutíšiteľnej bolesti. Ak PHN pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov, je možné ju aspoň čiastočne zmierniť podaním tricyklických antidepresív, gabapentínu, opioidov či topicky aplikovaného kapsaicínu. Liečbu všetkými z týchto látok sprevádzajú nežiaduce účinky. Liečba PHN je i dnes značne problematická. Optimálnu terapiu, ktorá by bola dostatočne účinná a bezpečná, zatiaľ nepoznáme.

LITERATÚRA

1. Baron R. Post-herpetic neuralgia case study: optimizing pain control. Eur J Neurol 2004; 11 (Suppl 1): 3–11.

2. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326: 748–750.
3. Cunningham AL, Dworkin RH. The management of post-herpetic neuralgia. BMJ 2000; 321: 778–779.
4. Dworkin RH, Boon R, Griffi n DRG, Phung D. Postherpetic neuralgia: Impact of famciclovir, age, rash severity, and acute pain in
herpes zoster patients. J Infect Dis1998; 178 (Suppl 1): 76–80.
5. Bowsher D. The effect of preemptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: A randomized double-blind placebocontrolled
trial. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 327–331.
6. Mounsey AL, Methew LG, Slawson DC. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management, Am Fam Physic
2005, 72: 1075–1081.
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003; 60: 1524–1534.
8. Eide PK, Stubhaug A, Oye I, Breivik H. Continuous subcutaneous administration of the N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) receptor
antagonist ketamine in the treatment of post-herpetic neuralgia. Pain 1995; 61: 221–228.
9. Ali NMK. Acute herpes zoster and postherpetic neuralgia. In: Abram S, Haddox JD, eds. The Pain Clinic Manual 2nd ed. Philadelphia,
USA: Lippincott, Williams and Williams, 2000: 185–190.

NAJČASTEJŠIE MÝTY O OPIOIDOCH

by Algmed | aug 31, 2020 | Kazuistika

ÚVAHY, TÝKAJÚCE SA OPIÁTOV VŠAK VÝLUČNE SÚVISIA S LIEČBOU BOLESTI

1. MOJA CHOROBA JE ASI V KONEČNEJ FÁZE, KEĎ MI LEKÁR PREDPISUJE SILNÝ OPIOID.

Odpoveď: Opioidné analgetiká (lieky tlmiace bolesť) nie sú určené iba pre konečnú fázu ochorenia. Ich predpisovanie je vhodné tam, kde ku zmierneniu bolesti nestačili slabšie analgetiká. Dnes sú bežne predpisované i vo včasných fázach ochorenia a tiež u nenádorovej bolesti (napr. u bolestí kĺbov).

2. OPIOIDY MI PSYCHICKY POŠKODIA (CELKOVÝ ÚTLM, SPAVOSŤ, HALUCINÁCIE).

Odpoveď: Počiatočný útlm je pomerne bežný, ale postupne odznieva. Pacienti dlhodobo liečení stabilnými dávkami nemajú obvykle výrazne ovplyvnené psychické funkcie. Posledné výskumy dokazujú, že pacienti liečení opioidmi pri stabilnom dávkovaní môžu po porade s lekárom riadiť motorové vozidlo. Akákoľvek zmena zdravotného stavu i dávkovanie opioidov vyžaduje prehodnotenie situácie predtým ako bude pacient vykonávať činnosti vyžadujúce vysokú mieru sústredenosti.

3. AK SA ZAČNE S PODÁVANÍM OPIOIDOV, NIE JE „CESTA SPÄŤ“.

Odpoveď: Liečba silnými opioidmi je väčšinou dlhodobá. Pokiaľ sa ale podarí príčinu bolesti odstrániť (napr. chemoterapiou alebo ožiarením nádoru), je možné v priebehu nasledujúcich týždňov dávku opioidu znížiť až k úplnému vysadeniu.

4. NA OPIOIDY VZNIKÁ NÁVYK A MUSÍ SA STÁLE ZVYŠOVAŤ DÁVKA.

Odpoveď: Rozvoj tzv. tolerancie, teda nutnosť postupne zvyšovať dávku k dosiahnutiu rovnakého analgetického účinku, je pri liečbe nádorovej bolesti nevýznamná. Mnoho pacientov užíva dlhodobo rovnakú dávku analgetika.

5. PODÁVANIE OPIOIDOV VEDIE ZÁKONITE KU VZNIKU ZÁVISLOSTI.

Odpoveď: Tieto obavy sú zbytočne zveličované. Máme k dispozícii množstvo dôkazov, že u správne liečených pacientov dochádza len zriedka k závislosti – štatistiky dokazujú 1 prípad na 1000 liečených. Je nutné rozlišovať dva zásadne rozdielne typy závislosti na opioidoch.

FYZICKÁ ZÁVISLOSŤ

Je prirodzená adaptácia organizmu na pravidelné a dlhodobé podávanie opioidu. Znamená, že liečbu nie je možné ukončiť náhle, lebo by to viedlo k rozvoju abstinenčných príznakov (úzkosť, tras, potenie, búšenie srdca, kŕče alebo porucha vedomia ). V prípade potreby je možné liečbu opioidmi ukončiť postupným znižovaním dávky lieku až k úplnému vysadeniu, a to vždy pod dohľadom lekára.

PSYCHICKÁ ZÁVISLOSŤ (NARKOMÁNIA)

Je komplexná porucha chovania, charakterizovaná nutkavou túžbou získať návykovú látku s cieľom dosiahnuť určitý psychický stav. Psychicky závislý toto robí aj napriek evidentne závažným zdravotným, sociálnym a existenčným dôsledkom. Riziko vývoja takejto závislosti je u pacientov s bolesťou veľmi nízke.

Pacient trpiaci bolesťou je závislý na analgetickom účinku opioidov, preto musí lieky pravidelne užívať. Tento typ závislosti je úplne normálny a je porovnateľný so závislosťou diabetika na inzulíne alebo kardiaka na liekoch na srdce.

ZÁKLADNÉ INDIKÁCIE

by Algmed | júl 13, 2020 | Literatúra

ZÁKLADNÉ INDIKÁCIE K ODOSLANIU PACIENTA NA ŠPECIALIZOVANÉ PRACOVISKO LIEČBY BOLESTI SÚ:

konvenčný postup neviedol k úspechu
je indikovaný špeciálny postup
bolesť závažným spôsobom ovplyvňuje pacientov život
včasná a intenzívna liečba môže skrátiť priebeh a trvanie ochorenia (herpes zoster – pásový opar, komplexný regionálny bolestivý syndróm a i.)

Liečba každého pacienta je individuálna. V spolupráci s kolegami v ostatných odboroch (neurológia, ortopédia, FRO, psychiatria, psychológia) zabezpečujeme multidisciplinárny prístup v liečbe bolesti, tak vieme v terapii využiť celé spektrum terapeutických možností

ŠKÁLA PACIENTOV V NAŠEJ AMBULANCII BOLESTI JE VEĽMI ŠIROKÁ:

bolesti chrbta, herniácie platničiek, spinálne stenózy (zúženia), nádory, fibrózy (zväzivovatenie)
chronické bolesti brucha
komplexný regionálny bolestivý syndróm (tiež známy ako reflex sympatikovej dystrofie) bolesti svalov a kĺbov
ochorenia centrálneho nervového systému (bolesti hlavy, centrálne bolesti, atypické bolesti tváre)
nádorové bolesti
bolesti súvisiace s osteoporózou a kompresívnymi zlomeninami stavcov
akútna bolesť

BOLESŤ AKO BIOPSYCHOSOCIÁLNY FENOMÉN

by Algmed | jún 27, 2020 | Kazuistika

Historička Roselyn Rey naznačuje, že nocicepcia je odrazom anatómie a psychológie, ale sociálne faktory sú podkladom pre vyjadrenie a liečbu bolesti. Rozsiahly sociopolitický kontext bolesti sa zmenil v posledných 2 desaťročiach na celom svete. Výskum biológie a neurobiológie bolesti nám poskytol nové cesty v chápaní bolesti, manažmente bolesti a je paralelný s výskumom kultúrnych, psychologických a sociálnych faktorov, ktoré majú vzťah k bolesti a jej vyjadreniu, behaviorálnym odpovediam, hľadaniu zdravotnej starostlivosti a vnímavosti k liečbe a jej dodržiavaniu.

V r. 1992-1995 Americký Národný Onkologický inštitút založil Bostonský vzdelávací program v nádorovej bolesti. Tento program vyškolil 500 sestier domácej, hospicovej a nemocničnej starostlivosti . Spolupracovali s predstaviteľmi komunít pri vytváraní kultúrne citlivých a jazykovo vhodných vzdelávacích brožúrok o nádorovej bolesti pre pacientov a ich rodiny z11 rôznych etnických skupín v 11 rôznych jazykoch. Tieto brožúrky boli napísané v 4. úrovniach čítania, kde boli uvedené boli škály bolesti , denník bolesti a návrhy pre použitie farmakologických a nefarmakologických postupov.

VÝZVA PRE KLINICKÝCH LEKÁROV

Hodnotenie a manažment bolesti môžu byť zložité v monokultúrnych vzťahoch medzi lekárom a pacientom pre odlišnosti medzi Západnou biomedicínou a laickym prístupom k zdraviu. Noví emigranti prichádzajú vo zvýšenej miere do USA z takých oblastí ako Juhovýchodná Ázia a Latinská Amerika a sú dokonca viac heterogénni ako ich Európski predkovia. V rámci tej istej etnickej skupiny jedinci pochádzajú z rôznych vzdelanostných, územných a ekonomických častí, sú zviazaní domovinou a geografickým pôvodom. Všetky tieto faktory ovplyvňujú ich etnickú identitu a kultúrnu odpoveď̌ na zdravie a bolesť.

ROZLÍŠENIE RASY, ETNIKA A KULTÚRY

Termíny „ rasa“, „ etnikum“, „kultúra“ sa často zamieňajú, ale reprezentujú veľmi odlišné pojmy. Od polovice 80–tych rokov 20. storočia „rasa“ sa začala považovať za nevedecký termín pretože vedci „nenašli žiadne biologické kritériá, ktorý by boli univerzálne aplikovateľné pre označenie osôb špecifických rasových skupín“. Hoci vedecká komunita dospela k poznaniu, že „ rasa“ je sociálne zloženie, definíciu rasy v biomedicínskej vede naďalej identifikuje s genetickou homogenitou.

„ Etnikum “ pochádza z gréckeho „ludský kmeň“ a znamená skupinu ľudí v rámci veľkého spoločenstva, ktorí sa delia o spoločný pôvod, sociálne pozadie, kultúru a tradície udržiavané medzi generáciami a sú významne zhodné. Etnikum sa môže meniť v závislosti na čase a priestore.

„ Kultúra“ sa zvyčajne pripisuje normám správania a postoja.

RASA, ETNIKUM A LIEČBA BOLESTI

Rasa je zvlášť dôležitý faktor v skúsenosti a liečbe bolesti v dejinách USA. V 19 storočí prevládal názor, že rasové skupiny sa líšia vo svojich psychosociologických skúsenostiach s bolesťou, že existuje rozdiel medzi ženami, bielymi a bohatými, ktoré sú citlivejšie na bolesť, ako Afroameričania, kriminálnici a domorodí Američania, ktorých považovali za „ prakticky neprístupných fyzickej traume“. Razil sa termín „ dysestesia etiopsis“ alebo „ obmedzená citlivosť tela“, popisovaná ako genetická necitlivosť na bolesť, pripisovaná Afričanom.

Vo zvýšenej miere štúdie popisujú, že minority ostávajú stále rizikové z nedostatočnej kontroly bolesti. Napríklad Afroameričania so zlomeninou končatiny, dostali zriedkavejšie na oddelení centrálneho príjmu analgetiká, ako bieli, dokonca aj vtedy, ak sťažnosti na bolesť boli obdobné. Pacienti v centrách , kde predomimantne ošetrujú minoritné skupiny, dostali 3x častejšie nedostatočnú analgetickú medikáciu pri nádorovej bolesti ako v ostatných centrách. Podobne Ázijci dostali pooperačne o24% nižšie dávky analgetík a mali nižšiu priemernú spotrebu Meperidinu v porovnaní s Európskou skupinou. Pri použití PCA, Ázijci a Kaukazi si podajú podobné dávky opioidov pre pooperačnú bolesť. Zaujímavá je kolumbijská štúdia pôvodných Indiánov, ktorá zistila , že sú náchylnejší na morfínom indukovanú respiračnú depresiu ako Kaukazi. Štúdia 250 po sebe idúcich pacientov hospitalizovaných pre zlomeninu s následnou vnútornou fixáciou zlomeniny končatiny zistila signifikantné rozdiely v predpisovaní analgetík : bieli dostali dávku ekvivalentnú 22 mg morfínu na deň , Hispánci 13mg/deň a čierni 6 mg/deň. Väčšina štúdií je retrospektívna, má limitácie , malé súbory a používa rôzne definície etnika.

Pri interpretácii týchto štúdií je zložité zistiť, či tieto nálezy sú dôsledkom odlišností v skúsenosti s bolesťou, v správaní ako odpovedi na bolesti, alebo vo vnímaní personálu, a liečbe pacientovej bolesti. Súčasné skúsenosti naznačujú, že najdôležitejšou veličinou v nedostatočnej liečbe bolesti u minoritných skupín, je vo vnímaní intenzity pacientovej bolesti personálom, čo môže byť založené na mýtoch, nedostatku empatie, stigmách, alebo nespravodlivej diskriminácii. Liečba pacienta môže mať vzťah aj k etniku lekára.

ETNICKÉ ROZDIELY V PERCEPCII A ODPOVEDI NA BOLESŤ

Klasické štúdie bolesti a príslušnosti k rôznym skupinám popisujú ako etnické normy pre primerané správanie pri bolesti ovplyvňujú pociťovanie, interpretáciu a odpoveď na bolesť. Laboratórne štúdie nevytvorili zhodné výsledky medzi etnikom a bolesťou.

Klinické štúdie popisujú etnické rozdiely medzi pociťovaním a odpoveďou na bolesť. napríklad Caragee a kol. porovnali pacientov s fixáciou zlomeniny stehnovej kosti počas 1 týždňa od poranenia v 2 amerických nemocniciach s porovnateľnou skupinou pacientov v 3 mestských nemocniciach vo Vietname. Počas 15 dní vietnamskí pacienti dostali v priemere 0,9 mg ekvivalentnej dávky Morfínu vv porovnaní s 30,2 mg podaných pacientom v USA. Pritom len 8% Vietnamcov udalo, že ich bolesť bola nedostatočne kontrolovaná, kým v americkej skupine ich bolo 80%. Vietnamci mali pred úrazom zväčša jasnú predstavu ako bolí zlomenina, kým americkí nie. ( 76% oproti 4%). Chaturvedi a kol. zistili v randomizovanej štúdii pacientov, že neboli rozdiely medzi Európanmi, Hispáncami a Sikmi pri identifikáciii bolesti ako kardiálnej alebo v chápaní nutnosti okamžitého vyhľadania pomoci. Ale je zaujímavé, že Juhoázijci sú náchylnejší k zvýšenej úzkosti pri bolesti oproti Európanom. Faucett a kol. zistil, že európania popisovali menej intenzívnu pooperačnú bolesť ako čierni Američania a Latino Američania.

Jordan a kol. nenašiel signifikantný rozdiel medzi intenzitou bolesti pri porovnaní Afroamerických a Kaukazských žien s artritídou. Afroamerické ženy s reumatoidnou artritídou využívali techniky na vládnutie bolesti ako napr. rozptýlenie zamestnaním, modlenie, nádej, kým Kaukazi využívali techniky ignorujúce bolesť.

MEDIÁTORY ETNICKÝCH ODLIŠNOSTÍ

Existujú rozdiely v rámci kultúrnych a etnických skupín ako aj medzi nimi. To, aké malé sú individuálne rozdiely, s jej alebo jeho etnickou alebo kultúrnou skupinou, ovplyvňuje niekoľko faktorov. Tieto zahŕňajú pohlavie, vek, generáciu, úroveň kultúrnosti, socioekonomický status ( príjem, bývanie, vzdelanie), úroveň zviazanosti s materskou krajinou, jazyk ktorým sa hovorí doma, stupeň izolácie. Tieto faktory môžu modifikovať vzťah medzi etnickou skupinou a bolesťou. Napríklad len Americké Talianky staršie ako 60 rokov, popisujú viac bolesti ako Anglo-Americké pacientky. Podobne Norman a Buskila zistili, že len u starších pacientov sa prejavili signifikantné rozdiely v percepcii bolesti, a to u 2 skupín izraelských žien s fibromyalgiou. Lipton a Marbach použili 35 – bodovú škálu pre meranie skúseností pacienta s bolesťou a nenašli signifikantné odlišnosti medzi čiernymi, Írmi, Talianmi, Židmi a Portorikáncami. Našli však intreretnické rozdiely v emocionalite pri odpovedi na bolesť a na interferencii bolesti s dennými aktivitami. Zistili, že úroveň medicínskej kultúry u čiernych, stupeň sociálnej asimilácie Írov, trvanie bolesti u Talianov a úroveň psychického distresu Židov a Portorikáncov, modifikovali odpoveď na bolesť v týchto skupinách.

Kultúra je široký koncept, a štúdie vzťahu medzi kultúrou a bolesťou smerujú k dvom hlavným pojmom – kultúre bolesti a kultúre v bolesti. Prvý popisuje cestu, ako spoločnosť formuje význam a liečbu bolesti. Druhým popisuje spôsob, ktorým kultúra utvára percepciu a vyjadrenie bolesti, odpoveď na bolesť, správanie a význam popisovania bolesti. Príslušnosť k určitej etnickej skupine formuje odlišnú individuálnu odpoveď na bolesť , dokonca aj odlišnú liečbu, ale ako sa to stane, ostáva nejasné.

Prísny, kvalitatívny výskum spôsobov akými kultúra formuje bolesť, v západnom biomedicínskom význame slova, je limitovaný. Kvantitatívny výskum vzťahov medzi etnikom, kultúrou, rasou a bolesťou, ako je uvedené vyššie zmienené je početný, ale takýto výskum vytvorí toľko otázok, na koľko ich odpovie. Je vzrušujúce obdobie pre klinikov pracujúcich s pacientmi z kultúr odlišných od ich vlastnej. Musíme sa veľa učiť o bolesti a o sebe samých.

PREVENCIA CIVILIZAČNÝCH CHORÔB

by Algmed | máj 5, 2020 | Články

Viete, že príčinou civilizačných chorôb sú chronické zápaly? 95% ľudí je v nebezpečenstve. Konzumácia priemyselne spracovaných potravín spôsobuje nerovnováhu medzi Omega 6 a Omega 3 v tele, čo vedie k chronickým zápalom v tele. Konzumujeme veľa Omega 6 a málo Omega 3. Omega 6 pôsobí prezápalovo, Omega 3 PROTIZÁPALOVO.

Správny pomer Omega 6 a Omega 3 je 3:1 a menej. Pomer 3:1 a nižší zastavuje chronické zápaly v tele! Priemerný Európan pri súčasnom spôsobe stravovania má pomer 15:1 a vyšší!

AKO STE NA TOM VY?

OTESTUJTE SA A ZISTITE SVOJ POMER OMEGA 6 : OMEGA 3

BalanceTest* je užívateľsky jednoduchý, ale vysoko kvalifikovaný test z kvapky krvi, ktorý meria obsah Omega 3 v bunkách a pomer Omega 6 a Omega 3 mastných kyselín v tele. Zistite svoj pomer, správny pomer je 3:1 a menej.

*BalanceTest vyhodnocuje nezávislé laboratórium Vitas Analytical Services v Nórsku.

Užívaním BalanceOil*sa 95% ľudí dostáva už po 120 dňoch na úroveň 3:1 a menej, čím získavajú vysokú mieru ochrany organizmu (mozog, srdce a cievy, kosti a kĺby, imunitný system a ďalšie). BalanceOil je 10x účinnejší ako ostatné výrobky na trhu vďaka vysokej koncentrácií polyfenolov.

*BalanceOil je unikátna zmes Omega 3 (DHA+EPA) polyfenolov a prírodného vitamínu D3.

PREVENCIA SA OPLATÍ!

BalanceTest a BalanceOil získate v našej ordinácii.

Kontakt: Mudr. Ogurčáková Daniela

Tel: 0905 333 263